Стомашно-чревно кървене при деца

Стомашно-чревно кървене при деца, което се случва проксимално на връзката на Treitz, се отнася към горната част на храносмилателния тракт, а кървенето дистално от него - към долната част на храносмилателния тракт. При поставяне на правилната диагноза и идентифициране на източника на кървене важно обстоятелство е сравнението на възможната причина за кървене с възрастта на детето. На първо място, лекарят трябва ясно да разбере къде най-често може да бъде локализиран източникът на кървене при дете на тази възраст.

Причини за стомашно-чревно кървене при деца

Хеморагичната болест на новороденото се характеризира със спонтанно продължително кървене от стомашно-чревния тракт, което се появява между 2-5 дни след раждането. Заболяването е свързано с дефицит на протромбин поради дефицит или липса на витамин К, който се образува в червата в присъствието на стабилизирана бактериална флора. Най-честата клинична проява на заболяването е новородената мелена. Причината за тези кръвоизливи е най-често ерозията на лигавицата на стомаха и дванадесетопръстника. Клиничната картина се характеризира с кървави изпражнения в големи количества 3-4 пъти на ден..

Езофагит. Най-честата причина за езофагит при новородени и кърмачета е рефлуксният езофагит поради регургитация на стомашно съдържимо. Наблюдава се при деца с ахалазия, скъсяване на хранопровода, херния на езофагеалния отвор на диафрагмата. Първоначалният симптом е повръщане, често смесено с кръв. Честото протичане на стомашния сок в хранопровода причинява развитието на язви в него, които са източник на кървене.

Гастритът е възпаление на стомашната лигавица. При новородени е описан идиопатичен улцерозен гастрит, който прогресира бързо и може да доведе до перфорация на стомашната стена. Най-вероятните причини за улцерозен гастрит са стрес лезии на храносмилателния тракт поради асфиксия или хипоксични състояния на новороденото. Има три механизма за поява на стрес на стомашни язви и стомашно-чревни кръвоизливи при деца..

Първо, всяко хипоксично състояние на новороденото води до повишаване нивото на катехоламини, които причиняват съдов спазъм и исхемия на стомашната лигавица. Недостатъчното кръвоснабдяване на стомашната лигавица е особено опасно, тъй като е изложено на действието на храносмилателните сокове.

На второ място, глюкокортикоидите, простагландините и серотонинът играят важна роля при стресова стомашна язва; нивото им се увеличава по време на стрес..

Трето, коагулопатията, която се развива особено често при токсични състояния, е от голямо значение при появата на стрес язвено кървене..

В неонаталния период в 50% от случаите язвите се локализират в стомаха, в 20% - в дванадесетопръстника и в 30% - комбинирани лезии на дванадесетопръстника и стомаха. %.

Удвояването на стомаха може да бъде под формата на киста или да е тръбовидно. Тези образувания са облицовани със стомашен или чревен епител, рядко са представени от панкреатична тъкан и са склонни към язви и кървене. Друга причина за кървене може да бъде забавяне на стомашното съдържимо с развитието на възпалителен процес и язва..

Непълно завъртане на червата с обструкция. Комбинацията от компресия на дванадесетопръстника на цекума или нишките, идващи от него, с вълна на средното черво се нарича синдром на Лед. Причината за кървене при тази патология е чревен инфаркт поради нарушено кръвоснабдяване по време на волвулус на средното черво.

Некротизиращ улцерозен ентероколит на новородени. При стресови условия настъпва преразпределение на кръвта, увеличаване на обема й в жизненоважни органи и намаляване на други органи, по-специално червата.

Макроскопски червата са подути, лигавицата в ранния период на поражението изглежда рязко удебелена, тъмночервена на по-късните етапи, лигавицата става сиво-мръсна с единични и множествени язви ".

Клинично новородените имат метеоризъм, регургитация, повръщане, воднисти изпражнения, примесени със слуз, зеленина и кръв.

Удвояването на тънките черва е по-често от удвояването на други части на храносмилателната тръба. Дублиранията се намират в мезентериалния ръб или страничната стена на червата

Клиничните симптоми с дублиране на тънките черва са причинени от компресия на лумена на главната тръба, нарушено кръвоснабдяване и патологични промени в стената на съседното черво или дублиране, възпаление на перитонеума. Едно от най-честите усложнения при дублиране на тънките черва е кървенето, което може да бъде масивно..

Синдромът на Mallory-Weiss е увреждане на лигавицата на гастроезофагеалния възел поради повишено повръщане, тъпа травма. Това заболяване е рядко при деца, но може да се развие на всяка възраст. Многократното тежко повръщане води до разкъсване на стомашната лигавица и последващо отделяне на кръв в повръщаното.

Херниите на езофагеалния отвор на диафрагмата са два вида: езофагеални, при които хранопроводът се движи нагоре заедно със сърдечната част на стомаха, и параезофагеални, когато стомахът се движи нагоре, но хранопроводът остава фиксиран. порта Един от водещите симптоми е повръщане с кръв. Хеморагичният синдром се характеризира като "синдром на хранопровода пръстен." Произходът на кървенето и анемията е свързан с хвърлянето на кисело стомашно съдържимо в хранопровода и огъването на стомаха в езофагеалния пръстен. По правило химичните и механични въздействия се съчетават с травма на нервните стволове, което води до дегенеративни процеси не само в лигавицата, но и в по-дълбоките тъкани на хранопровода и стомаха.

В групата от 1 до 3 години най-честите причини за стомашно-чревно кървене при деца от горната част на стомашно-чревния тракт са пептични язви на стомаха и дванадесетопръстника..

В тази възрастова група язвените лезии на стомаха и дванадесетопръстника в клиничното протичане се различават от язви при по-големи деца. Те обикновено са остри и много тежки. Тяхното начало винаги е остро. Язвеният дефект прониква в мускулния слой, засягайки целостта на кръвоносните съдове, което води до масивно кървене и перфорация на органите. Повечето пептични язви при деца са свързани със стрес, особено травматичен. Литературата описва язви, които се появяват при деца в резултат на изгаряне (язва на Кърлинг), черепно-мозъчна травма (язва на Кушинг).

Чревните полипи са причина за стомашно-чревно кървене при деца от долната част на стомашно-чревния тракт на възраст от 1 до 3 години. Повече от 90% от всички случаи на полипи на дебелото черво при деца са ювенилни (хамартоми) полипи. Полипите на хамартома са възлови образувания, които възникват поради нарушение на ембрионалното развитие на тъканите на дебелото черво. Любимата локализация на ювенилните полипи е ректума и сигмоидното дебело черво. Размерите на полипите варират от няколко милиметра до 3 см. Повърхността им е покрита със слуз, кърви лесно при нараняване от плътни изпражнения. Полипите също могат да се разязвят и да доведат до кървене с развитието на хипохромна анемия. Сериозно усложнение е усукването на крака на полипа, последвано от неговата некроза и кървене. Генерализирана форма на ювенилни полипи на стомашно-чревния тракт, характеризираща се с диария, кървене, хипопротеинемия, оток и асцит при деца под 2-годишна възраст, в 100% от случаите е фатално.

Дивертикулът на Мекел представлява изпъкналост на стената на долната трета на илеума, която е остатъкът от непълно редуциран канал на вителин. В 40% от всички случаи на усложнения на дивертикула на Мекел се установява обилно стомашно-чревно кървене при деца под 2-годишна възраст. До 85% от причината за кървенето е ектопията на стомашната лигавица и много по-рядко - ектопията на тъканта на панкреаса и дванадесетопръстника. Язви, като правило, се образуват на границата на ектопичната и нормалната лигавица. Дивертикулът на Meckel се характеризира с повтарящи се кръвоизливи на равни интервали. Силното многократно кървене често води до анемизация на детето..

Болестта на Диелафой е генетично обусловена аномалия в развитието на кръвоносните съдове на субмукозата с наличие на ерозия на необичайно голяма артерия, образуване на остра язва с масивно стомашно-чревно кървене при деца.

В структурата на всички кръвоизливи при деца от горната част на стомашно-чревния тракт, болестта на Диелафой е най-редкият етиологичен фактор, представляващ 0,3%. Най-вероятната причина за заболяването е нарушение на ангиогенезата с образуване на изразена съдова аномалия на подлигавицата на стомаха под формата на артериална дилатация..

При болестта на Диелафой е характерна локализация на патологичния процес в проксималната част на стомаха, на задната стена по протежение на по-малката кривина (80% от всички случаи).

Клинично заболяването се характеризира с внезапно начало без болки в корема и масивно стомашно кървене. Повтарящото се стомашно кървене се среща при 15-100% от пациентите, което е отличителна черта на този патологичен процес.

При деца на възраст над 3 години най-вероятната причина за стомашно-чревно кървене от горната част на стомашно-чревния тракт е разширените вени на хранопровода. При 85% от децата кървенето от вените на хранопровода се случва на възраст 5-10 години, това е една от честите клинични прояви на синдрома на порталната хипертония.

Причината за кървене от разширени вени на хранопровода е тяхното разкъсване поради хипертонична криза в порталната система, патологични (ерозивни и язвени) промени в лигавицата от страна на стомаха и хранопровода или нарушения на кръвосъсирващата система,

Клиничната практика показва, че предшествениците на кървене са признаци на рязко влошаване на състоянието: нараства слабостта, забелязва се бледността на кожата и лигавиците, появяват се жажда, сухота в устата, иктер на склерата. Тахикардията се увеличава, пулсовото пълнене намалява, кръвното налягане спада. Абсолютният симптом на кървене е повръщане на алена кръв или „утайка от кафе“. Повръщането на алена кръв показва масивно кървене от вените на сърдечния отдел. Рефлексът на гърлото се причинява от бързото запълване на стомаха. Ето защо повръщаното съдържа непроменена кръв..

След няколко часа се появяват забавени изпражнения. При обилно стомашно-чревно кървене при деца, изпражненията под формата на „малиново желе“ могат да се появят през следващите няколко минути. Това зависи от тежестта на рефлекса на кълнове и скоростта на притока на кръв в червата..

Еозинофилна гастроентеропатия, хронично рецидивиращо заболяване, при което еозинофилите образуват едроцелуларни възпалителни инфилтрати в стомашно-чревния тракт.

Клиничните прояви зависят от продължителността на еозинофилната инфилтрация (дифузен или локален тип) и дълбочината на увреждане на органите (лигавица, мускулна или серозна мембрана). Може да бъде засегнат целият храносмилателен тракт, но най-често стомахът и тънките черва. Участието в патологичния процес на лигавицата на стомаха или тънките черва е придружено от кървене. Еозинофилната инфилтрация на мускулната мембрана може да причини кухи органни стриктури. Алергичната природа на заболяването представлява до 70% от всички случаи, по-специално се разглежда ролята на хранителната алергия, както и висока чувствителност към имуноглобулин Е).

Клиничните симптоми на еозинофилната гастроентеропатия могат да включват повръщане, коремна болка, забавено физическо развитие, чести кървави изпражнения, анемия и хипопротеинемия.

Стомашно-чревно кървене при деца със синдром на Peitz-Jeghers се среща при 19% от пациентите на възраст 10-15 години. Синдромът на Peutz-Jeghers (чревна полипоза) е вродено наследствено заболяване, характеризиращо се с множество полипи в тънките (понякога в дебелото черво) черва и фино петниста пигментация на устната лигавица, кожата, устните, клепачите. Полипите се разглеждат като хамартоми на чревната стена, съдържащи всички елементи на чревната лигавица. Причината за кървене е усукване на полипи с развитие на инфаркти, язви на чревната лигавица.

Семейната полипоза на дебелото черво се характеризира с пролиферация на лигавицата на дебелото черво с образуването на множество педункулирани аденоматозни полипи. Някои пациенти имат лимфоидна хиперплазия на фоликулите на тънките черва и лимфоидни полипи на дебелото черво. 5% от нелекуваните деца развиват аденокарцином до 5-годишна възраст

Синдромът на Гарднър е вид фамилна аденоматозна полипоза на дебелото черво в комбинация с подкожни тумори, епидермоидни и мастни кисти, костни тумори на челюстите и костите на черепа.

Причината за кървене при деца от долния храносмилателен тракт може да бъде синдромът на Таркот - вариант на фамилна аденоматозна полипоза на дебелото черво и злокачествен тумор на централната нервна система - медулобластом. Това е тумор от недиференцирани невроектодермални ембрионални стволови клетки, които имат двойна сила на диференциация към нервни и глиални елементи,

Язвеният колит е заболяване на дебелото черво, което се основава на възпаление на червата с нагнояване, язви и склеротични белези. Децата представляват около 10% от общия брой пациенти и 5% от пациентите на възраст под 10 години.

Клиничната картина на улцерозен колит се проявява с увеличаване на изпражненията, които имат кърваво-лигавичен характер, спазми в корема, периодично повишаване на телесната температура и намаляване на апетита. Типични признаци - обща слабост, анемия, изтощение, забавено физическо развитие.

Макроскопски лигавицата на дебелото черво е пълнокръвна, едематозна, с множество повърхностни и по-дълбоки язви, сливащи се помежду си и образуващи обширни язвени полета. Псевдополипите са разположени между язвите - участъци от запазената оточна лигавица.

Съдови малформации на стомашно-чревния тракт са редки причини за стомашно-чревно кървене при деца. Те обаче трябва да се вземат предвид при диференциалната диагноза на заболявания, които причиняват кървене. В съответствие със съществуващата класификация се разглеждат две групи съдови патологии на стомашно-чревния тракт: хемангиоми и съдови малформации..

Хемангиомите са съдови тумори, характеризиращи се с бърз растеж, ендотелна хиперплазия и увеличен брой мастоцити и се считат за съдови малформации, които не претърпяват регресия.

Съдови малформации обикновено се появяват от момента на раждането на бебето и растат пропорционално на височината му. Морфологично те се характеризират с наличието на ембрионални зачатъци на капилярни, артериални, венозни и лимфни съдове. Всички вродени съдови малформации могат да бъдат разделени на венозни, артериовенозни малформации, аневризми и лимфни малформации..

Венозните малформации на стомашно-чревния тракт могат да бъдат представени като флебектазии. Клинично те се проявяват като остро или хронично кървене, обикновено от тънките черва. Венозни малформации в ректалната област могат да се проявят като отток на прясна кръв.

Артериовенозните малформации - патологични комуникации между артериите и вените, могат да бъдат източник на остро или хронично кървене от червата. Множество чревни лезии с артериовенозни малформации, съчетани със синдром на Randu-Osler-Weber,

Аневризмите на стомашно-чревния тракт обикновено се появяват при синдром на Menkes, който се характеризира със слабост на съдовата стена поради нарушена абсорбция на мед. До 25% от съдовите малформации на стомашно-чревния тракт се срещат при деца от първата година от живота и се проявяват с клинична картина на остро или хронично стомашно-чревно кървене.

Диагностика на стомашно-чревно кървене при деца

В процеса на диагностициране на това състояние е необходимо да се отговори на следните въпроси.

- Наистина ли кърви и идва ли от стомашно-чревния тракт? Стомашно-чревно кървене при деца, като правило, е остро и се характеризира с повръщане с примес на кръв или изтичането му през ректума. Въпреки това, когато кървенето е по-слабо изразено или е хронично, диагнозата представлява определени трудности, трябва да се помни, че някои храни и лекарства могат да симулират чревно кървене..

- Колко кръв се отделя при кървене и какъв цвят се характеризира с повръщаното или чревно отделяне? Повръщането на прясна червена кръв или "утайка от кафе" обикновено се свързва с източник на кървене от проксималния стомашно-чревен тракт към връзката на Treitz. Мелена е признак за значително кървене от горната част на стомашно-чревния тракт при деца. Тъмната кръв в изпражненията обикновено показва източник на кървене, разположен в илеума или дебелото черво. Ивици кръв извън изпражненията показват увреждане на аналния канал или ректума.

- Остър или хроничен е текущото кървене при детето? При изследване на деца със стомашно-чревно кървене се обръща специално внимание на наличието на признаци на анемия или шок. Децата често могат да се адаптират добре към загуба на кръв, така че често няма признаци на нарушена функция на органите или кръвообращението. Ако кървенето е бавно, тогава дори при загуба на 15% от общата циркулираща кръв, може да няма изразени хемодинамични нарушения.

По време на клиничния преглед трябва да се обърне внимание на наличието на признаци на портална хипертония, хеморагичен обрив, натъртване, телеангиектазии, пигментация на лигавицата на устните (синдром на Peitz-Jaegers), тумори на меките тъкани или костите (синдром на Гарднър). Аналният отвор трябва да се изследва за пукнатини.

- Продължава ли настоящото стомашно-чревно кървене? Физиологичните реакции на организма зависят от количеството загуба на кръв и нейната скорост. Ето защо наблюдението на пулса, кръвното налягане, дихателната функция е задължително за всички деца с това състояние..

Лабораторна диагностика

Включва изследване на концентрацията на хемоглобин, еритроцити, хематокрит. Трябва да се направят прости биохимични кръвни изследвания, за да се провери чернодробната и бъбречната функция. Например, нормалните нива на креатинин в присъствието на високи нива на азот в уреята показват натрупване на кръв в тънките черва..

Назогастралната интубация е важно диагностично средство за кървене от горната част на стомашно-чревния тракт при деца..

Езофагогастродуоденоскопията позволява да се идентифицира източникът на кървене от горната част на стомашно-чревния тракт при 90% от децата през първите 2 часа от началото на кървенето. Това е особено полезно при диагностициране на езофагит, гастрит, стрес язви, синдром на Mallory-Weiss, които са възможна причина за кървене.

Колоноскопията помага за диагностициране на източника на кървене от долната част на червата в 80% от случаите. Колоноскопията е високоефективен метод за диагностика на състояния като ювенилни, аденоматозни и хамартомни полипи, съдови малформации на дебелото черво, ректални разширени вени, хиперплазия на лимфоидни възли, хроничен улцерозен колит, синдром Гарднър, аденокарцином.

Тема 4: „Стомашно-чревно кървене при деца“

1. Въпроси за проверка на първоначалното ниво на знания.

1. Списък на заболявания, които могат да причинят кървене от стомашно-чревния тракт (GIT).

2. Избройте често срещаните симптоми на кървене, независимо от мястото на кървене.

3. Избройте промените, които се случват в тялото по време на кървене.

4. Методи за изследване на деца с ЖКК.

5. Допълнителни методи за изследване на деца с HCC.

2. Определяне на целите на сесията

Студентът трябва да знае: 1. Класификация на кървенето в зависимост от нивото на кървене. 2. Списък на заболявания, причиняващи кървене от трите нива на стомашно-чревния тракт. 3. Болести, които могат да причинят кървене от която и да е част от стомашно-чревния тракт. 4. Жилищен комплекс клиника. 5. Диагностика и диференциална диагностика на ЖКК. 6. Допълнителни методи за изследване за HCC. 7. Първа помощ за жилищно-комунални услуги. 8. Методи за лечение на GCC: консервативни и оперативни. Студентът трябва да може да: 1. Определи тежестта на загубата на кръв. 2. Провеждане на диференциална диагноза на нивото на кървене. 3. Вземане предвид на историята и клиничните данни за идентифициране на заболяването, причинило стомашно-чревния тракт. 4. Направете план за спешна помощ и лечение. 5. Съставете програма за изследване на дете с HCC. 6. Оценете обема и диагностичната стойност на лабораторните и инструментални методи за изследване (кръвни тестове, ултразвук, ендоскопски, радиологичен). 7. Формулирайте клинична диагноза. 8. Обосновете показанията за хирургично лечение.Литература: 1. Ю.Ф. Исаков, Е.А. Степанов, Л.К. Красовская. Коремна хирургия при деца. Москва, 1998 2. Хирургични заболявания, изд. М.И. Кузина Медицина М. 2006. 3. А.И. Запруднов, К.Н. Григориев, Н.Ф. Дронов. Стомашно-чревно кървене при деца Медицина М. 1998. 4. Хирургични заболявания в детска възраст. т. 1,2 изд. Ю.Ф. Исаков Москва изд. къща "GOETAR-Med" 2004. 5. И. Андреев, И. Воптаров, Х. Михов, А. Ангелов. Диференциална диагноза на най-важните симптоми на детските заболявания. Med i Fizk София 1981.

3. Задачи за самостоятелна работа

1. Посочете основните симптоми на GCC.

обща слабост, замаяност, шум и шум в ушите, потъмняване на очите, задух, болка в областта на сърцето, тахикардия, бледност, прекомерно изпотяване, студени крайници, сънливост, объркване, пулс на слабо пълнене и напрежение, ниско кръвно налягане, бледност на кожата и лигавици,
умора, световъртеж, глосит, стоматит, анемия, мелена е възможно, отсъствието на повръщане с кръв или „утайка от кафе“ е характерно.

2. Кои са основните симптоми на кървене от горната част на стомашно-чревния тракт?

повръщане на кръв (хематемеза) и черни катранени изпражнения (мелена)

3. Кои са основните симптоми на кървене от тънките черва?

Секретираната кръв е с тъмночервен цвят, но в някои случаи може да изглежда като мелена. Инвагинацията обикновено се развива при кърмачета, но понякога се случва на всяка възраст. Детето има схващащи болки в корема, придружени от изпъване на краката, пронизващ вик и отделяне на изпражнения, състоящи се от кръв и слуз („желе от червено френско грозде“).

4. Симптоми на кървене от дебелото черво?

Дивертикуларното заболяване се усложнява от кървене, причиняващо масивно дебело черво. Причината за 70-90% от кървенето от дясната половина на дебелото черво е дивертикулите, при 70% от тези кървения спират спонтанно. Смята се, че дивертикулярното кървене е резултат от разкъсване на съдове, разположени близо до дивертикула. При повечето пациенти кървенето, причинено от дивертикуларна болест, е незначително и спира спонтанно. Една трета от пациентите имат масивно кървене поради дивертикулоза на дебелото черво и пост-хеморагична анемия. Дивертикулярното кървене не е свързано с коремна болка. Масивното кървене в случай на дивертикулоза на дебелото черво в 10-20% от случаите е фатално.

5. В зависимост от нивото на кървене кои са основните изследователски методи, които трябва да бъдат извършени?

Кървене от горната част на стомашно-чревния тракт

добре събрана анамнеза. Пациентът имал ли е предишни епизоди на GCC? Имал ли е предварително диагностицирана язва на стомаха или дванадесетопръстника? Представя ли той оплаквания, специфични за язвена болест? Преди това опериран ли е от пептична язва или портална хипертония? Има ли други заболявания, които могат да доведат до кървене, като цироза на черния дроб или коагулопатии? Пациентът злоупотребява ли с алкохол, редовно ли приема аспирин или НСПВС? Има ли кървене от носа? Желателно е да получите отговор на тези въпроси, ако пациентът е в съзнание и в достатъчна степен контакт, например, не е в състояние на алкохолно опиянение. Изследването на кожата и видимите лигавици разкрива стигмати на чернодробна цироза, наследствени съдови аномалии, признаци на капиларотоксикоза, паранеопластични прояви. Палпацията на корема може да разкрие болезненост (пептична язва), спленомегалия (цироза на черния дроб или тромбоза на далачната вена) и подуване на стомаха. Интраперитонеалното кървене (например в случай на нарушена извънматочна бременност) понякога се проявява с признаци на остра анемия, подобни на тези на GCC. Наличието на симптоми на перитонеално дразнене, характерни за кървене в коремната кухина, може да помогне при диференциалната диагноза на тези състояния. Ако аускултацията на корема разкрива повишена перисталтика, има основание да се предположи, че тя се причинява от кръв, постъпваща в червата от горната част на стомашно-чревния тракт. Най-важната информация се дава чрез езофагогастродуоденоскопия (EGDS); тя позволява не само да се установи с висока степен на точност локализацията на източника на кървене и неговата природа, но и да се извършат кръвоспиращи мерки, които в значителен брой случаи правят възможно спирането на кървенето. Радиоизотопното сканиране (99 Tc маркирана колоидна сяра или албумин) и ангиографията са много важни в някои ситуации, но не са от голямо практическо значение, тъй като рядко могат да се извършват при спешни индикации.

Кървене от долната част на стомашно-чревния тракт

Ако в изпражненията има кръв, важно е да се разбере дали кръвта се смесва с изпражненията (източникът е разположен високо) или се освобождава в относително непроменена форма в края на дефекацията, което е по-характерно за ниско разположени кървящи тумори и хемороиди. При всички пациенти се изисква палпация на коремната кухина и дигитално изследване на ануса. Дигиталното ректално изследване, според статистиката, може да разкрие до 30% от всички тумори на дебелото черво, включително тези, усложнени от кървене. Следващият етап от диагностиката е аноскопия и ректосигмоскопия, ефективността на които при онкологични заболявания на дебелото черво е 60%. При наличие на забавени изпражнения, които могат да бъдат резултат както от гастродуоденално кървене, така и от кървене от илеума и дясното дебело черво, се препоръчва назогастрална аспирация през сонда и EGD, за да се изключи патологията на стомаха и дванадесетопръстника. Колоноскопията е най-информативният метод за диагностика на патологията на дебелото черво, но е доста трудно да се извърши с интензивно кървене. Ако кървенето спре поне за известно време, тогава с помощта на тази процедура могат да бъдат диагностицирани голямо разнообразие от патологии, включително съдови. Мезентериалната артериография при чревно кървене позволява да се разкрие екстравазацията на контраст и да се определи страничната и приблизителна локализация на източника на кървене. Ангиографията е единственият метод за диагностика на кървене в тънките черва, тя позволява вазопресин да се инжектира директно в кървящата артерия. Екстравазацията се определя само при достатъчно масивно кървене, но дори при липса на признаци, артериогрофията може да открие съдова патология, която е причина за кървене. Сцинтиграфията с 99 Tc-белязани еритроцити или радиоактивни In-маркирани тромбоцити е по-чувствителен метод; източникът на кървене се открива дори при относително ниска интензивност, но сцинтиграфията отнема много време и следователно трудно може да се счита за метод за спешна диагностика. Контрастните методи на рентгеново изследване (иригоскопия и иригография) не могат да идентифицират източника на кървене, но могат да помогнат при диагностицирането на тумор, дивертикулоза, инвагинация и други заболявания, усложнени от кървене.

6. Направете план за лечение и преглед за кървене от горната част на стомашно-чревния тракт.

1. Кръвен тест (хемоглобин, ретикулоцити, хематокрит, тромбоцити и др.).

2. Изследване на свойствата на кръвосъсирването (протромбиново време и др.).

3. Електролити, урея и креатинин в кръвта.

4. Кръвна група и Rh фактор.

5. Кръвни газове.

7. Рентгенова снимка на гръдния кош (рентгенова снимка на корема - за специални показания

Лекарствата не са алтернатива при лечението на остро кървене, ако е показана операция, но те могат да помогнат за спиране на кървенето и да предотвратят рецидив. Ефективността на медикаментозното лечение се определя от много обстоятелства, но независимо от тях, назначаването на ранитидин (zantac), омепразол (losek) или фамотидин (quamatel) е оправдано. Един от тях се инжектира интравенозно (zantac 50 mg, kvamatel 20 mg, losek 40 mg) за 2-5 минути 3 пъти на ден на интервали от 8 часа до 3 дни. Това намалява риска от стресови язви и повтарящи се кръвоизливи, но не спира продължаващото кървене. След прекратяване на интравенозното приложение на антисекреторно лекарство за ерозивно-улцеративно кървене е оправдано да се предписва перорално (ранитидин 150 mg или фамотидин 20 mg 3 пъти дневно или омепразол 20 mg 2 пъти дневно).

Ендоскопската терапия се извършва в зависимост от източника на кървене:

1. Склеротерапия на езофагеални вени с разширени вени.

2. Инжектиране на течен фибриноген или вливане на течен тромбин в областта на язвата.

3. Лазерна фотокоагулация.

4. Диатермокоагулация.

Поради недостатъчна ефективност, стомашна промивка с ледена вода, използването на вазоконстриктори (адреналин и др.) И антиациди не се препоръчват. Потвърден е хемостатичният ефект на соматостатин при улцеративно кървене, омепразол и сукралфат при хеморагичен гастрит, синестрол при наследствени телеангиектазии. Соматостатинът (Сандостин) инхибира секрецията на стомашен и панкреатичен сок, намалява притока на кръв в коремните органи, което помага за спиране на кървящи язви и кървене от разширените вени на хранопровода. Въведено / на капки при 250 mcg / час преди началото на афекта. При хеморагичен гастрит омепразол се предписва два пъти дневно по 20 mg на интервали от 12 часа в комбинация със сукралфат (12-16 g на ден) в продължение на няколко дни, последвано от намаляване на дневната доза на омепразол до 20 mg и сукралфат до 4 g. Sinestrol инжектира се интрамускулно всеки ден, 1 ml 2% маслен разтвор, за да се предотврати повтарящи се епизоди на кървене от наследствени телеангиектазии.

7. Решете тестовите задачи:

А) 13-годишно дете има повръщане, смесено с кръв, забавени изпражнения. История на гладна и нощна болка в епигастриума. Коремът е мек и безболезнен. Най-вероятната диагноза:

б) кървене от разширени вени на хранопровода

в) пептична язва или 12 язва на дванадесетопръстника

г) Мекелов дивертикулит

д) язвен колит

Б) Дете на 12 години има клиника за стомашно-чревно кървене, мелена. Препоръчително е да започнете проучването:

а) от контрастно изследване на стомаха и дванадесетопръстника

г) лапаротомия и ревизия на коремната стена

8. Направете тестова задача съгласно горния пример.

Хроничното кървене от храносмилателния тракт при деца се появява, когато:

Язвен колит, Meckel дивертикул, чревна ангиматоза, ректален полип, чревна полипоза

9. Съставете въпросите за клиничната задача и дайте верния отговор:

13-годишно момче е откарано в спешното отделение. Вчера детето имаше едно повръщане, което приличаше на утайка от кафе. Днес имаше катранен стол.

От анамнезата: през последните 1,5 години детето е имало болка в епигастриалната област, оригване, понякога повръщане на храна, след което идва облекчение. При преглед коремът не е подут, при палпация е мек, умерено болезнен в горната половина. Контролно рентгеново изследване разкрива трайна деформация на дванадесетопръстника.

Предварителна диагноза. Тактика на лечение.

Язва на луковицата на дванадесетопръстника. За лечение се използват следните лекарства: Omez, De Nol, антибиотици от трето поколение

10. Направете клинична задача: детето има червена кръв в изпражненията.

Окръжен лекар, педиатър, преглежда 6-годишно дете с оплаквания от тенденция към запек през последната година и отделяне на алена кръв в края на деформационния акт през последните 2 дни.

Предварителна диагноза. Тактика за преглед и лечение.

Папиларните шарки на пръстите са маркер за спортни способности: дерматоглифичните признаци се формират на 3-5 месеца от бременността, не се променят през живота.

Механично задържане на земни маси: Механичното задържане на земни маси на склона се осигурява от опорни конструкции с различни конструкции.

Стомашно-чревно кървене при деца, симптоми и лечение

Стомашно-чревното кървене изисква спешни медицински мерки, защото, дори и да е малко, те могат бързо да доведат пациента до смърт. Причини: пептична язва на стомаха и дванадесетопръстника, разкъсване на разширени вени на хранопровода и сърдечната част на стомаха с портална хипертония (цироза на черния дроб, тромбофлебитен далак), ерозивен гастрит, изгаряния на стомашната лигавица поради случайно поглъщане на разяждащи алкали и концентрирани киселини черва, коремен тиф, дизентерия, улцерозен колит, терминален илеит, чревна инвагинация, кървене от дивертикула на Мекел, анални фисури. Стомашно-чревно кървене може да се появи при различни кръвни заболявания (хемофилия, хеморагичен васкулит, болест на Верлхоф, левкемия, апластична анемия и др.).

Симптоми Основният симптом на това състояние е кърваво повръщане или кървави изпражнения. Те често се комбинират. При диагностициране на стомашно-чревно кървене е необходимо да се изключат заболявания, при които кръвта може да попадне в стомашно-чревния тракт от други органи (горните дихателни пътища, белите дробове и др.) При кърваво повръщане кръвта е плътна, тъмна на цвят или има вид на съсирена утайка от кафе. Понякога съдържа остатъци от неусвоена храна. След 8-10 часа се появява "черно" изпражнение. Във всички случаи на стомашно-чревно кървене трябва да се контролират кръвното налягане и съдържанието на хемоглобин в кръвта.

Обилното кървене е придружено от жажда, сухота на лигавиците на устата, бързо прогресираща слабост със световъртеж и понякога загуба на съзнание. В същото време кожата става бледа, покрита със студена пот, крайниците стават студени. Пациентът е или развълнуван, или в прострация. Чертите на лицето са изострени. Понякога се появяват прозяване, гадене и повтарящо се повръщане. Пулсът се ускорява, слабо пълнене, след което става като конец. Кръвното налягане намалява, дишането се ускорява.

В допълнение към посочените общи признаци, в зависимост от причините за кървенето, се отбелязват някои специфични симптоми.Така че, при стомашна язва и язва на дванадесетопръстника се наблюдава синдром на болката с определена локализация и типичен ежедневен сезонен ритъм със съответна история. Кървенето може да възникне както по време на обостряне на заболяването, така и по време на ремисия. Силно кървене се наблюдава при 5-12% от децата с пептична язва.

При порталната хипертония поради цироза на черния дроб има дълга „чернодробна“ анамнеза, изтощение на пациента, уголемяване на черния дроб и далака, подчертан модел на съпътстващи сафенозни вени, паякови вени по кожата, по-рядко асцит и интермитентна жълтеница. Функционалното състояние на черния дроб е силно нарушено. Рентгеновото изследване на хранопровода с контрастна маса разкрива разширени вени, които могат да причинят обилно, понякога фонтан, кърваво повръщане.

При тромбофлебитния далак се наблюдава бързо, понякога болезнено разширяване на далака, със същото бързо намаляване след кървене; повтарящи се кръвотечения от носа и вълнообразни увеличения на далака с анамнеза за треска. Често има комбинирано увеличение на далака и черния дроб.

При ерозивен гастрит и изгаряния на стомашната лигавица с разяждащи основи и концентрирани киселини - болка по хранопровода, в епигастриалната област, гастритна анамнеза или следи от изгаряния с тези вещества върху устната лигавица. Шок може да възникне при поглъщане на основи и киселини.

Чревната инвагинация има типична клинична картина на остър корем.

Кървенето от стомаха и червата в случаите на хеморагична диатеза се комбинира с други клинични симптоми на тези заболявания: кожни кръвоизливи, промени в съсирването на кръвта, продължителност на кървенето, прибиране на кръвен съсирек, промени в броя и качеството на тромбоцитите и др. Други заболявания, придружени от стомашно-чревни кръвоизливи (неспецифични язвени колит, коремен тиф, дизентерия), имат клинична симптоматика, добре позната на лекарите. При кървене от стомаха често се отбелязва кърваво повръщане; от горните части на червата, включително от дванадесетопръстника, - черни катранени изпражнения; от долните черва - изпражнения, съдържащи малко променена кръв.

Лечение. Във всички случаи на кървене от стомашно-чревния тракт е показана хоспитализация на пациента, тъй като дори леко кървене може да се превърне в обилно. По-добре е да хоспитализираме деца в мултидисциплинарна болница, където заедно с терапевтични, инфекциозни и други има детско хирургично отделение.

На пациента се осигурява абсолютна почивка. Внимателно транспортирайте пациента. Детето трябва да лежи по гръб. Върху горната част на корема се поставя пакет с лед.

Преливането на едногрупова кръв се извършва в размер на 10-15 ml на 1 kg маса (по-добре е да се прелива прясна цитрирана кръв или директно от донора на реципиента). При бързо намаляване на нивата на хемоглобина до 70 g / l се преливат големи количества кръв (до 250-400 ml). Интравенозно инжектирани 3-10 ml (в зависимост от възрастта) 10% разтвор на натриев хлорид и 5-10 ml калциев хлорид.

В същото време се използват големи дози аскорбинова киселина, витамини РР, К и др. Аскорбиновата киселина се прилага интравенозно или интрамускулно под формата на 1% или 5% разтвор на натриев аскорбат до 100-300 mg, в зависимост от възрастта. Витамин РР се предписва през устата по 0,025-0,05 g 2-3 пъти на ден. Витамин К през първите дни на кървене се прилага най-добре интрамускулно по 0,5-1 ml (1% разтвор) на ден в продължение на 3 дни.

При обилно кървене от разширени вени на хранопровода или сърдечната част на стомаха, незабавно се започва капково преливане на едногрупова или 0 (I) кръвна група или плазма. За да се стеснят препорталните артериоли и по този начин да се намали налягането в порталната вена, се инжектират капково 5-10 единици. питуитрин в 100 ml 5-10% разтвор на глюкоза. Можете също така да пуснете 6% разтвор на аминокапронова киселина (50-100 ml). С понижаване на кръвното налягане се предписват 10% разтвор на кофеин, 1% разтвор на мезатон или 25% разтвор на кардиамин в специфична за възрастта дозировка.

При изгаряния на хранопровода и изгаряния на стомаха се извършва енергична антишокова терапия. При изгаряния с амоняк или сода каустик измийте стомаха с 0,1% разтвор на солна киселина или топла вода; оцетна есенция - преварена вода, докато миризмата на оцет изчезне; киселини - 2-3% разтвор на сода бикарбонат през сонда, която предварително се смазва с добре сварено растително масло.

Първият ден след спиране на кървенето трябва да се въздържате от хранене на детето - интравенозно глюкоза се инжектира в смес с физиологичен разтвор. Започвайки от 2 дни, се предписва диета Meilengracht, състояща се от охладено мляко, сметана, яйца, масло, добре намачкани зеленчукови пюрета с внимателно нарязано и намачкано месо или риба. Заедно с текущите дейности се провежда енергична терапия на основното заболяване.

В случай на неефективност на терапевтичните мерки и продължаване на кървенето е необходимо да се консултирате с хирург, за да разрешите въпроса за хирургичното лечение.

Стомашно-чревно кървене, неуточнено (K92.2)

Версия: Наръчник за болести на MedElement

Главна информация

Кратко описание


Изключено от тази подпозиция:
- Остър хеморагичен гастрит (K29.0);
- Кръвоизлив от ануса и ректума (K62.5);
- Стомашно-чревно кървене поради пептична язва (K25-K28);
- Ангиодисплазия на стомаха с кървене (K31.8);
- Кървещ дивертикулит (K57).

- Професионални медицински справочници. Стандарти за лечение

- Комуникация с пациенти: въпроси, ревюта, уговаряне на час

Изтеглете приложение за ANDROID / за iOS

- Професионални медицински ръководства

- Комуникация с пациенти: въпроси, ревюта, уговаряне на час

Изтеглете приложение за ANDROID / за iOS

Класификация

Етиология и патогенеза

%Пептична язва46-56Ерозия на стомаха и дванадесетопръстника9-12Разширени вени на хранопровода16-20Ерозивен еофагит и пептична язва на хранопровода4-7Синдром на Mallory-Weiss4-4,5Тумори на хранопровода и стомаха3-5Други причини4-5

Механизмът на развитие на стомашно-чревно кървене зависи от причината, която го е причинила..

Епидемиология

Фактори и рискови групи

Клинична картина

Симптоми, разбира се

Кървене от горната част на стомашно-чревния тракт

Преки симптоми (основни клинични признаци): повръщане на кръв (хематемеза), черни катранени изпражнения.

В случай на ускорен (по-малко от 8 часа) преминаване на съдържанието през червата и загуба на кръв над 100 ml, може да се отдели алена кръв с изпражнения (хематохезия).


Кървене от долната част на стомашно-чревния тракт

Често очевидното кървене от долната част на стомашно-чревния тракт е умерено изразено и не е придружено от спад на кръвното налягане и други общи симптоми. В някои случаи пациентите съобщават за наличие на периодично чревно кървене само при внимателно разпитване. Рядко има масивни кръвоизливи от долната част на стомашно-чревния тракт, които са придружени от хиповолемия Хиповолемия (син. Олигемия) - намалено общо количество кръв.
, остра постхеморагична анемия, артериална хипотония, тахикардия.

Цветът на отделената кръв има диагностична стойност. При чревно кървене най-честата поява е непроменена кръв (хематохезия). Освен това, колкото по-лека е кръвта, отделяна от ректума, толкова по-дистално е източникът на кървене..
Алената кръв се отделя главно при кървене, причинено от увреждане на сигмоидното дебело черво. Като правило, когато източникът на кървене се намира в по-проксималните части на дебелото черво, се отбелязва появата на тъмночервена кръв.
В случай на кървене, свързано с увреждане на перианалната област (хемороиди, анални фисури), отделената кръв (под формата на следи върху тоалетна хартия или капки, падащи по стените на тоалетната) обикновено не се смесва с изпражненията, които запазват кафяв цвят.
Когато източникът на кървене е локализиран проксимално от ректосигмоидната област, кръвта е повече или по-малко равномерно смесена с изпражненията.

Диагностика

Диагностика на кървене от горната част на стомашно-чревния тракт

1. Оценка (диагноза) на загуба на кръв

Индикатор на индикатора на удара (SHI)BCC дефицит в%
1тридесет
270
ТежестЗагуба на кръв в литриBCC дефицит%
Аз1-1,5
II1,5-2,520-40
III> 2.540-70
Индекс0 точки1 точка2 точки3 точки
Възраст60 - 79> 80
ШокНяма шокПулс> 100
BP> 100 систолна
BP систоличен
Съпътстваща патологияНеХронична сърдечна недостатъчност, исхемична болест на сърцетоБъбречна недостатъчност, чернодробна недостатъчност, рак с метастази
Ендоскопска картинаСиндром на Mallory-WeissЯзви, ерозии и други неракови източници на кървенеЗлокачествени източници на кървене (тумори, злокачествени полипи)
Състояние на хемостазаНяма кървенеКръв в лумена, кръвен съсирек на повърхността на дефекта, пулсиращ кръвен поток
Брой точкиПроцент на повторно кървене (%)Смъртност на пациентите (%)
0пет0
130
2пет0.2
3единадесет3
4четиринадесетпет
пет24единадесет
б3317
74427
> 84241

Те също така използват оценката на Glasgow-Blatchford (GBS) за оценка и прогнозиране на състоянието на пациента с кървене от горната част на стомашно-чревния тракт..

Резултатът се изчислява съгласно следната таблица:

Критерии на Глазгоу-Блачфорд
ИндексОценъчна оценка
Кръвна урея mmol l
≥ 6,52
≥ 8,03
≥ 10,04
≥ 256
Хемоглобин (g / L) за мъже
≥ 12,01
≥ 10,03
6
Хемоглобин (g / L) за жени
≥ 10,01
6
Систолично кръвно налягане (mmHg)
100-1091
90-992
3
Други маркери
Пулс ≥ 100 (на минута)1
Мелена (катранени изпражнения)1
Загуба на съзнание2
Чернодробно заболяване2
Сърдечна недостатъчност2

Диагностика на кървене от долната част на стомашно-чревния тракт

1. Установяване на факта на кървене и оценка на тежестта му (вж. По-горе).

Лабораторна диагностика

Диференциална диагноза

Усложнения

Лечение

Терапевтичният алгоритъм зависи от наличието или отсъствието на признаци на шок.

Алгоритъм на терапия при пациенти с шок:
- осигуряване на проходимост на дихателните пътища, кислородна терапия;
- осигуряване на венозен достъп (инсталиране на два периферни венозни катетъра 14-16G);
- IV приложение на кръвни заместители (начална доза 500-1000 ml), определяне на кръвната група и Rh фактор, изчисляване на необходимата доза донорска кръв;
- катетеризация на централната вена, измерване на централното венозно налягане;

- помислете за терапия с ИПП (увреждане на стомаха и дванадесетопръстника), октреотид и глипресин (за кървене от варикоза на хранопровода) или друга патогенетична терапия (за кървене с различна етиология).

В 80% от случаите настъпва спонтанно спиране на остро чревно кървене. При умерено кървене се провежда консервативна терапия в съответствие със заболяването, причинило кървенето.

Чревно кървене при деца

Стомашното кървене при деца е изключително сериозно и опасно заболяване, то е източник на нарушения във функционалността не само на храносмилателната система, но и на целия организъм. Стомашно-чревното кървене е опасно, тъй като в повечето случаи е фатално.

Причините

Има различни фактори, които допринасят за появата на чревни кръвоизливи:

  • Липса на витамин К;
  • Възпаление на чревната лигавица;
  • Язва на дванадесетопръстника;
  • Езофагит - нарушения в движението на храносмилателния сок води до язви и допълнително кървене;
  • Гастрит - е патология, при която естествената флора се възпалява и води до бързо развитие на болестта, в резултат на обилно кървене;
  • Синдромът на Mallory-Weiss провокира често повръщане на кръв, лигавицата се срутва и започва да кърви силно;
  • Синдромът на хеморагичен произход възниква поради излишната секреция на киселина, която унищожава стомашната лигавица;
  • Чревни полипи, които пречат на отделянето на изпражнения, реагират остро на нараняване и причиняват кървене;
  • Болестта на Делафуа е нарушение в генетичната информация на дете, в резултат на което в артериите се появяват ерозии, развиващи се в язва, водеща до тежко кървене;
  • Артериовенозна малформация - неправилно функциониране на вените и артериите.

Симптоми

Най-честите симптоми са кървави изпражнения и повръщане. Има и допълнителни признаци:

  • Обезцветяване на кожата;
  • Гадене;
  • Преобладаваща жажда;
  • Скокове на налягането, които водят до намаляване на налягането;
  • Загуба на сила и енергия;
  • Виене на свят;
  • Намаляване на температурата на бебето;
  • Припадък;
  • Лигавиците се характеризират с прекомерна сухота..

Симптомите могат да бъдат различни, всичко зависи от причината за стомашно-чревния тракт. Наличието на болка в определена област на корема показва язва, болката в хранопровода може да означава, че е настъпило отравяне по време на употребата на лекарства.

Кървенето е сериозна заплаха за здравето, така че трябва да бъдете изключително внимателни.

Първа помощ

Детето се нуждае от спешна помощ за спиране на кървенето преди пристигането на лекарите. Първата помощ е насочена към намаляване на болката и по възможност напълно спиране на кръвоизлива. Пациентът се нуждае от абсолютна почивка и почивка в леглото.

В случай на тежко кървене:

  1. Поставете детето в седнало положение, обърнете главата леко на една страна;
  2. Дайте малко студена вода с кубчета лед, нанесете компрес върху корема;
  3. Успокойте детето и изчакайте пристигането на линейката.

Лекарите на линейката ще трябва да извършат внимателното транспортиране на пациента до болничното отделение. Бебето трябва да лежи тихо, докато поставя компрес с лед в корема.

В никакъв случай не трябва да се дава на бебето или да се измива стомаха, това е много опасно и ще доведе до необратими последици..

Лечение

Стомашно-чревното кървене изисква незабавна операция. Също така е необходимо да се извърши преливане на допълнителна кръв, както следва - кръв, идентична с кръвта на пациента, се инжектира с 15 ml на килограм тегло на детето. Един от роднините обикновено става донор.

Спешна необходимост да се провери нивото на хемоглобина в кръвта. Ако нивото е твърде ниско, ще е необходимо голямо количество кръвопреливане.

Освен това се инжектират 10 ml разтвор на натриев хлорид заедно с калциев хлорид в количество от 5 ml. Ако в процеса се наблюдава намаляване на налягането, тогава се инжектира 10% разтвор на кофеин.

Витамини и минерали се прилагат интравенозно, като PP, K и аскорбинова киселина, които помагат за попълване на енергията и насищане на организма с полезни и хранителни вещества.

Необходимо е да се въведат витамини, като се спазва дозировката:

  • Аскорбинова киселина - 1% витамин в количество от 100 mg, инжектиран както интрамускулно, така и интравенозно.
  • Калий - 1 ml разтвор на ден, курсът на лечение е 3 дни.
  • Витамин PP - 0,05 g 3 пъти на ден.

Ако храносмилателната система е нарушена, лекарят предписва въвеждането на смес от глюкоза и физиологичен разтвор. Чревното кървене при деца изисква продължителна строга диета. Можете да използвате зеленчуково пюре, масло, яйца.

Оценете статията: 20 Моля, оценете статията

В момента статията е получила 20 отзива, средна оценка: 4.35 от 5