Фармакологична група - Антикоагуланти

Лекарствата от подгрупата са изключени. Активиране

Описание

Антикоагулантите обикновено инхибират появата на фибринови нишки; те предотвратяват образуването на тромби, помагат за спиране на растежа на вече образувани тромби, засилват ефекта на ендогенните фибринолитични ензими върху тромбите.

Антикоагулантите се разделят на 2 групи: а) директни антикоагуланти - бързодействащи (натриев хепарин, калциев надропарин, натриев еноксапарин и др.), Ефективни in vitro и in vivo; б) индиректни антикоагуланти (антагонисти на витамин К) - дългодействащи (варфарин, фениндион, аценокумарол и др.), действат само in vivo и след латентен период.

Антикоагулантният ефект на хепарина е свързан с директен ефект върху кръвосъсирващата система поради образуването на комплекси с много фактори на хемокоагулация и се проявява в инхибирането на I, II и III фази на коагулация. Самият хепарин се активира само в присъствието на антитромбин III.

Косвени антикоагуланти - производни на оксикумарин, индандион, конкурентно инхибират витамин К редуктазата, като по този начин инхибират активирането на последната в организма и спират синтеза на К-витамин-зависими фактори на хемостазата в плазмата - II, VII, IX, X.

Директни тромбинови инхибитори

1. Механизъм на действие: блокирайте мястото на каталитизиране или разпознаване на субстрата в молекулата на тромбина. За профилактика на VTE се използва дабигатран, за други показания - рекомбинантен хирудин (лепирудин, дезирудин (не е регистриран в Руската федерация) iv) и синтетични аналози на хирудин (бивалирудин, аргатробан (не е регистриран в РФ) iv).

2. Мониторинг на антикоагулантния ефект: В случай на дабигатран, обикновено не се изисква. След 2-4 часа след приема на дабигатран при повечето пациенти се наблюдава увеличение на APTT (до 50-65 сек.), Както и протромбиново време (с автоматично изчисление съответства на ниво на INR от 1,2-1,5); тромбиновото време се увеличава значително (до неоткриваеми стойности). Ако е необходима спешна операция, трябва да се определи APTT - стойност> 40 сек. показва продължаване на антикоагулантния ефект, но нормален резултат не изключва наличието на ниска концентрация на дабигатран. Специфични, макар и малко достъпни методи за лабораторно наблюдение на действието на дабигатран са модифицираното тромбиново време в разредена плазма и екариново време. Ефектът на бивалирудин трябва да се наблюдава, като се използва времето на съсирване след активиране (ABCS; за ACS) или APTT.

3. Противопоказания: същите като за хепарин (с изключение на HIT), както и бременност и кърмене. Дабигатран е противопоказан при бъбречна недостатъчност с креатининов клирънс 80 години, при пациенти с бъбречна недостатъчност (GFR 30–50 ml / min) и при пациенти, приемащи амиодарон или верапамил. Едновременната употреба на дабигатран и други антикоагуланти (с изключение на UFH в дози, използвани за поддържане на проходимостта на централната вена или артериален катетър), антитромбоцитни агенти, тромболитици или декстран може да увеличи риска от кървене.

4. Принципи на анулиране преди операция: преди операцията APTT трябва да бъде нормално. Преходна терапия с хепарин не се препоръчва при пациенти, приемащи дабигатран. Принципи на отмяна на дабигатран преди планираните операции съгласно препоръките на EACP → раздел. 2,34-2. Дабигатран може да се прилага повторно 6-8 часа след операция, свързана с нисък риск от хеморагични усложнения, а в случай на висок риск от хеморагични усложнения - след 48-72 часа. Ако е необходима спешна намеса, помислете за използване на идаруцизумаб (→ по-долу).

5. Усложнения: кървене, обикновено стомашно-чревно, диспепсия (в случай на дабигатран); повишен риск в случай на възраст> 75 години, жени и употреба на противовъзпалителни лекарства). При лица с висок риск от стомашно-чревно кървене, използвайте дабигатран в по-ниска доза. Специфичен антидот за дабигатран е идаруцизумаб. В случай на животозастрашаващо кървене при пациенти, приемащи дабигатран, антикоагулантният ефект може до известна степен да бъде намален с въвеждането на концентрат от протромбинови комплексни фактори (CPC) в доза 25 IU / kg телесна маса (приложението може да се повтори 2 пъти) или активиран CPC (aCPC) в доза от 50–80 IU / kg телесна маса (макс. 200 IU / kg / ден). Ако този метод е неефективен, може да се обмисли рекомбиниран човешки фактор VIIa в доза 20–90 μg / kg (необозначена индикация). Бивалирудин, агратробан и дабигатран могат да бъдат отстранени от кръвта чрез хемодиализа (без антикоагуланти) или хемоперфузия.

Тактика в зависимост от интензивността на кървенето → раздел. 2,34-3.

Антикоагуланти: основни лекарства

Усложненията, причинени от съдова тромбоза, са основната причина за смърт при сърдечно-съдови заболявания. Ето защо в съвременната кардиология се отдава много голямо значение на предотвратяването на развитието на тромбоза и емболия (запушване) на кръвоносните съдове. Коагулацията на кръвта в най-простата си форма може да бъде представена като взаимодействие на две системи: тромбоцити (клетки, отговорни за образуването на кръвен съсирек) и протеини, разтворени в кръвната плазма - фактори на коагулацията, под влиянието на които се образува фибрин. Полученият тромб се състои от конгломерат от тромбоцити, заплетени с фибринови нишки.

За предотвратяване на образуването на кръвни съсиреци се използват две групи лекарства: антитромбоцитни средства и антикоагуланти. Антитромбоцитните средства предотвратяват образуването на тромбоцитни съсиреци. Антикоагулантите блокират ензимните реакции, които водят до образуване на фибрин.

В нашата статия ще разгледаме основните групи антикоагуланти, показания и противопоказания за тяхната употреба, странични ефекти.

Класификация

В зависимост от точката на приложение се прави разлика между директни и индиректни антикоагуланти. Директните антикоагуланти инхибират синтеза на тромбин, инхибират образуването на фибрин от фибриноген в кръвта. Индиректните антикоагуланти инхибират образуването на коагулационни фактори в черния дроб.

Директни коагуланти: хепарин и неговите производни, директни тромбинови инхибитори и селективни инхибитори на фактор Ха (един от факторите на кръвосъсирването). Индиректните антикоагуланти включват антагонисти на витамин К.

  1. Антагонисти на витамин К:
    • Фениндион (фенилин);
    • Варфарин (Warfarex);
    • Аценокумарол (синкумар).
  2. Хепарин и неговите производни:
    • Хепарин;
    • Антитромбин III;
    • Далтепарин (Fragmin);
    • Еноксапарин (Анфибра, Хемапаксан, Клексан, Ениксум);
    • Надропарин (фраксипарин);
    • Парнапарин (fluxum);
    • Сулодексид (ангиофлукс, дует на wessel f);
    • Бемипарин (цибор).
  3. Директни тромбинови инхибитори:
    • Бивалирудин (ангиокс);
    • Дабигатран етексилат (прадакса).
  4. Инхибитори на селективен фактор Xa:
    • Апиксабан (eliquis);
    • Фондапаринукс (арикстра);
    • Ривароксабан (ксарелто).

Антагонисти на витамин К

Индиректните антикоагуланти са основата за предотвратяване на тромботични усложнения. Техните таблетни форми могат да се приемат дълго време амбулаторно. Доказано е, че употребата на индиректни антикоагуланти намалява честотата на тромбоемболични усложнения (инфаркт, инсулт) с предсърдно мъждене и наличието на изкуствена сърдечна клапа.

Понастоящем фенилин не се използва поради високия риск от неблагоприятни ефекти. Synumar има дълъг период на действие и се натрупва в организма, поради което се използва рядко поради трудностите при контролиране на терапията. Най-често срещаният антагонист на витамин К е варфаринът..

Варфарин се различава от другите индиректни антикоагуланти по ранния си ефект (10 - 12 часа след приложението) и бързото спиране на нежеланите ефекти при намаляване на дозата или отнемане на лекарството.

Механизмът на действие е свързан с антагонизма на това лекарство и витамин К. Витамин К участва в синтеза на няколко фактора на кръвосъсирването. Под въздействието на варфарин този процес се нарушава.

Варфарин се предписва за предотвратяване образуването и растежа на венозни кръвни съсиреци. Използва се за продължителна терапия при предсърдно мъждене и в присъствието на интракардиален тромб. При тези състояния рискът от инфаркти и инсулти, свързани с блокиране на кръвоносните съдове от отделени кръвни съсиреци, е значително увеличен. Варфарин помага за предотвратяване на тези сериозни усложнения. Това лекарство често се използва след миокарден инфаркт за предотвратяване на повтарящи се коронарни събития.

След смяна на клапата, варфарин се изисква поне няколко години след операцията. Това е единственият антикоагулант, използван за предотвратяване образуването на кръвни съсиреци върху изкуствените сърдечни клапи. Необходимо е да приемате това лекарство постоянно при някои тромбофилии, по-специално антифосфолипиден синдром.

Варфарин се предписва при разширени и хипертрофични кардиомиопатии. Тези заболявания са придружени от разширяване на кухините на сърцето и / или хипертрофия на стените му, което създава предпоставки за образуване на интракардиални тромби.

Когато се лекува с варфарин, е необходимо да се оцени неговата ефективност и безопасност чрез проследяване на INR - международното нормализирано съотношение. Този показател се оценява на всеки 4 до 8 седмици от приема. На фона на лечението, INR трябва да бъде 2,0 - 3,0. Поддържането на нормална стойност на този показател е много важно за предотвратяване на кървене, от една страна, и повишено съсирване на кръвта, от друга..

Някои храни и билки увеличават ефекта на варфарин и увеличават риска от кървене. Това са боровинки, грейпфрут, чесън, корен от джинджифил, ананас, куркума и други. Съдържащите се в листата на зелето, брюкселско зеле, китайско зеле, цвекло, магданоз, спанак, маруля отслабват антикоагулантния ефект на лекарството. Пациентите, приемащи варфарин, не трябва да се отказват от тези продукти, но ги приемат редовно в малки количества, за да предотвратят внезапни колебания на лекарството в кръвта..

Страничните ефекти включват кървене, анемия, локална тромбоза и хематом. Активността на нервната система може да бъде нарушена с развитието на умора, главоболие и нарушения на вкуса. Понякога има гадене и повръщане, коремна болка, диария, чернодробна дисфункция. В някои случаи кожата е засегната, има лилав цвят на пръстите на краката, парестезии, васкулит, студенина на крайниците. Възможно развитие на алергична реакция под формата на сърбеж, уртикария, ангиоедем.

Варфарин е противопоказан при бременност. Не трябва да се предписва при каквито и да било състояния, свързани със заплахата от кървене (травма, операция, язвени лезии на вътрешните органи и кожата). Не го използвайте при аневризми, перикардит, инфекциозен ендокардит, тежка артериална хипертония. Противопоказание е невъзможността за адекватен лабораторен контрол поради недостъпността на лабораторията или характеристиките на личността на пациента (алкохолизъм, дезорганизация, старческа психоза и др.).

Хепарин

Един от основните фактори, предотвратяващи съсирването на кръвта, е антитромбин III. Нефракционираният хепарин се свързва с него в кръвта и увеличава активността на неговите молекули няколко пъти. В резултат на това реакциите, насочени към образуването на кръвни съсиреци в съдовете, се потискат.

Хепаринът се използва повече от 30 години. Преди това се прилага подкожно. Сега се смята, че нефракционираният хепарин трябва да се прилага интравенозно, което улеснява проследяването на безопасността и ефективността на терапията. За подкожно приложение се препоръчват хепарини с ниско молекулно тегло, които ще обсъдим по-долу.

Хепаринът се използва най-често за профилактика на тромбоемболични усложнения при остър миокарден инфаркт, включително по време на тромболиза.

Лабораторният контрол включва определяне на времето на съсирване на активиран частичен тромбопластин. На фона на лечението с хепарин след 24 - 72 часа, той трябва да бъде 1,5 - 2 пъти повече от първоначалния. Също така е необходимо да се контролира броят на тромбоцитите в кръвта, за да не се пропусне развитието на тромбоцитопения. Обикновено терапията с хепарин продължава от 3 до 5 дни с постепенно намаляване на дозата и по-нататъшно отнемане.

Хепаринът може да причини хеморагичен синдром (кървене) и тромбоцитопения (намаляване на броя на тромбоцитите в кръвта). При продължителна употреба на него във високи дози е вероятно развитието на алопеция (плешивост), остеопороза, хипоалдостеронизъм. В някои случаи се появяват алергични реакции, както и повишаване нивото на аланин аминотрансфераза в кръвта.

Хепаринът е противопоказан при хеморагичен синдром и тромбоцитопения, стомашна язва и язва на дванадесетопръстника, кървене от пикочните пътища, перикардит и остра аневризма на сърцето.

Хепарини с ниско молекулно тегло

Далтепарин, еноксапарин, надропарин, парнапарин, сулодексид, бемипарин се получават от нефракциониран хепарин. Те се различават от последните по по-малък размер на молекулата. Това повишава безопасността на лекарствата. Действието става по-дълго и по-предсказуемо, поради което използването на хепарини с ниско молекулно тегло не изисква лабораторен контрол. Може да се извърши с помощта на фиксирани дози - спринцовки.

Предимството на хепарините с ниско молекулно тегло е тяхната ефективност, когато се прилага подкожно. Освен това те имат значително по-нисък риск от странични ефекти. Следователно, понастоящем хепариновите производни заменят хепарина от клиничната практика..

Хепарините с ниско молекулно тегло се използват за предотвратяване на тромбоемболични усложнения по време на хирургични операции и тромбоза на дълбоки вени. Те се използват при пациенти, които са на почивка в леглото и са изложени на висок риск от такива усложнения. В допълнение, тези лекарства се предписват широко при нестабилна стенокардия и миокарден инфаркт..

Противопоказанията и нежеланите ефекти при тази група са същите като при хепарин. Тежестта и честотата на страничните ефекти обаче са много по-малко.

Директни тромбинови инхибитори

Директните тромбинови инхибитори, както подсказва името, директно инактивират тромбина. В същото време те потискат тромбоцитната активност. Използването на тези лекарства не изисква лабораторен контрол..

Бивалирудин се прилага интравенозно при остър миокарден инфаркт за предотвратяване на тромбоемболични усложнения. Това лекарство все още не се използва в Русия..

Dabigatran (pradaxa) е хапче за намаляване на риска от тромбоза. За разлика от варфарин, той не взаимодейства с храната. Продължават изследванията на това лекарство за персистиращо предсърдно мъждене. Лекарството е одобрено за употреба в Русия.

Инхибитори на селективен фактор Xa

Фондапаринукс се свързва с антитромбин III. Такъв комплекс интензивно инактивира X фактора, намалявайки интензивността на образуването на тромби. Предписва се подкожно при остър коронарен синдром и венозна тромбоза, включително белодробна емболия. Лекарството не причинява тромбоцитопения или остеопороза. Не се изисква лабораторен контрол на безопасността му.

Фондапаринукс и бивалирудин са особено показани при пациенти с повишен риск от кървене. Чрез намаляване на честотата на образуване на кръвни съсиреци при тази група пациенти, тези лекарства значително подобряват прогнозата на заболяването..

Фондапаринукс се препоръчва за употреба при остър миокарден инфаркт. Не може да се използва само за ангиопластика, тъй като рискът от образуване на кръвни съсиреци в катетрите се увеличава.

Инхибитори на фактор Ха под формата на таблетки при клинични изпитвания.

Най-честите нежелани реакции включват анемия, кървене, коремна болка, главоболие, сърбеж, повишена активност на трансаминазите.

Противопоказания - активно кървене, тежка бъбречна недостатъчност, непоносимост към лекарствените компоненти и инфекциозен ендокардит.

Списък на антикоагулантите, механизъм на действие на лекарствата, противопоказания и странични ефекти

От статията ще научите за директните и индиректните антикоагуланти: видове, механизъм на действие, индикации и противопоказания за прием на лекарства, странични ефекти, необходимост от мониторинг за предотвратяване на усложнения.

Описание на групата, механизъм на действие

Антикоагулантите са група разредители на кръвта, засягащи коагулационната система, променящи нейните реологични свойства, улесняващи движението на кръвните клетки и плазмата през кръвния поток. Лекарствата нямат алтернатива, поради което, въпреки риска от неконтролирано кървене, те се използват широко в медицинската практика..

По своето действие антикоагулантите наподобяват антитромбоцитни средства, но имат по-мощен ефект, поради което никога не се използват без стриктния надзор на лекар. Разликата между лекарствата от двете групи се крие в точката на приложение на тяхното действие.

  • намаляване на натрупването на тромбоцити;
  • увеличаване на пропускливостта на съдовата стена;
  • насърчават развитието на колатерали, заобикаляйки образуващия се кръвен съсирек;
  • работят като спазмолитици поради антагонизъм към адреналина;
  • балансират липидния метаболизъм.

Антитромбоцитни агенти - инактивират рецепторите на повърхността на тромбоцитите. В процеса на образуване на кръвен съсирек се активират специални медиатори, които клетките на всички тъкани се хвърлят в кръвта при повреда. Тромбоцитите реагират на това, като им изпращат химикали, които насърчават коагулацията. Антитромбоцитните средства инхибират този процес.

Антикоагулантите се предписват като профилактика или лечение. Проблемите с профилактиката са най-важни за хората, които имат генетично установена или придобита в процеса на живота склонност към образуване на тромби. Всяко съдово нараняване изисква спиране на кървенето, за да се избегне необичайна загуба на кръв. Обикновено проблемът се решава чрез локална съдова тромбоза..

Но ако в тялото съществуват (възникнат) условия за развитие на периферна тромбоза на долните крайници, ситуацията заплашва с отделянето на кръвен съсирек от стените на кръвоносните съдове по време на нормално ходене, резки движения. За да се предотврати това развитие на събития, се предписват антикоагуланти. Ако това не бъде направено, полученият кръвен съсирек може да влезе в белодробните артерии, причинявайки смърт поради ПЕ или хронична белодробна хипертония, която изисква постоянна корекция..

Вторият вариант на тромбоза е венозна обструкция с клапни лезии, която поражда посттромботичен синдром. За лечение на тази патология са необходими и антикоагуланти. Аварийното развитие на събитията изисква инфузия на директни антикоагуланти (хепарин, хирудин).

Хроничните заболявания предполагат назначаването на антитромботични лекарства, които блокират образуването на тромбин в черния дроб: Дикумарин, Варфарин, Пелентан, Фенилин, Синкумар.

Високият вискозитет на кръвта може да причини образуване на тромби в коронарните артерии на фона на атеросклероза, да причини миокардна исхемия, кардиоцитна некроза и инфаркт. Ето защо на всички пациенти със сърдечно-съдова патология се предписват непреки антикоагуланти като превенция през целия живот. Спешните ситуации се решават с лекарства с директно действие в отделение за интензивно лечение.

Антикоагулантите се произвеждат под формата на таблетки, мехлеми, разтвори за интравенозно и интрамускулно приложение.

Директни антикоагуланти

Антикоагулантите от тази група са създадени главно за решаване на извънредни ситуации. Под въздействието на директни антикоагуланти патологичният процес се спира, кръвните съсиреци се лизират, след което лекарствата се метаболизират и екскретират от тялото. Ефектът е краткосрочен, но е достатъчен и за появата на обилно кървене с грешна доза от лекарството. Самоизписването на антикоагуланти е като смърт.

Показания за прием

Директните антикоагуланти се използват с постоянно наблюдение на усложненията при лечението на редица заболявания с висока съсирваемост на кръвта:

  • остра венозна тромбоза: хемороиди, разширени вени, флебит, следоперативни усложнения (трансплантация на клапани, продължително легнало положение), запушване на долната куха вена, тромбоемболия след раждането;
  • остра артериална тромбоза: пристъп на ангина пекторис, AMI (остър миокарден инфаркт), исхемичен инсулт (остър мозъчно-съдов инцидент), PE, остра сърдечна недостатъчност, париетален тромб в областта на сърцето;
  • остри наранявания на артериите на долните крайници на фона на атеросклероза, възпаление, руптура на аневризма;
  • синдром на дисеминирана вътресъдова коагулация на заден план: сепсис, шок, травма;
  • автоимунни патологии: лупус еритематозус, ревматоиден артрит, склеродермия, дерматомиозит, ювенилен артрит;
  • всякакви микроциркулаторни нарушения.

Списък на директните антикоагуланти

Тази група лекарства включва класически хепарини с различна степен на молекулно тегло: ниско и средно, както и редица други лекарства, подобни по своя механизъм на действие. Всички те могат да бъдат разделени на две големи групи: за локално приложение и за инжектиране..

Местни хепарини

Една от най-популярните основи на класическите външни антикоагуланти е хепаринът. Веществото взаимодейства с плазмените протеини, съдовия ендотел, макрофагите. Лекарствата на основата на хепарин не гарантират напълно защита срещу тромбоза: ако тромбът вече се е появил и се намира върху атеросклеротична плака, тогава хепаринът не може да действа върху него.

Използва се за локално решаване на проблеми с тромби:

  • Хепаринов маз - хепаринът в състава облекчава възпалението, пастозността на тъканите, разтваря старите кръвни съсиреци, предотвратява образуването на нови, други компоненти разширяват кръвоносните съдове, което подобрява усвояването на мехлема, облекчава болката (35 рубли);
  • Venolife - балансира микроциркулацията на кръвта, демонстрира ангиопротективен, флеботонизиращ ефект (400 рубли);
  • Лиотон-гел - намалява тромбиновата активност, агрегацията на тромбоцитите, увеличава бъбречния кръвоток, има хиполипидемичен ефект (322 рубли);
  • Venitan - антикоагулант с венозащитни свойства (250 рубли);
  • Lavenum е антикоагулант с пряко действие за външна употреба, включен в групата на хепарините със средно молекулно тегло, има антитромботичен, антиексудативен, умерено противовъзпалителен ефект (180 рубли);
  • Trombless - има противовъзпалителни, антипролиферативни, деконгестантни и аналгетични ефекти (250 рубли);
  • Хепарин-Акрихин - проявява деконгестант, умерен противовъзпалителен ефект, когато се прилага външно, предотвратява образуването на кръвни съсиреци (215 рубли);
  • Хепатромбин - в допълнение към абсорбиращите тромбоза свойства, лекарството има регенериращ ефект (120 рубли);
  • Хепатромбин G - наличието на хормонална добавка (преднизон) засилва противовъзпалителния ефект (165 рубли);
  • Heparoid Zentiva е представител на антикоагулантите с подчертан локален аналгетичен ефект (175 рубли);
  • Троксевазин - комбинация от венотоник, флебопротектор и антикоагулант (170 рубли)
  • Троксерутин Врамед - флавоноид с Р-витаминна активност, ангиопротектор (38 рубли).

Интравенозни и подкожни хепарини

Механизмът на действие на лекарствата е комбинация от инхибиране на коагулационните фактори в кръвната плазма и тъканите. От една страна, антикоагулантите блокират тромбина, който инхибира образуването на фибрин. От друга страна, те намаляват активността на факторите на коагулация на кръвната плазма и каликреин.

Хепарините унищожават фибрина и инхибират адхезията на тромбоцитите. Инжектирани във вена или подкожно, те не са взаимозаменяеми (не можете да сменяте лекарства по време на курса). Разграничете хепарините с ниско и средно молекулно тегло.

Нискомолекулните лекарства имат слаб ефект върху тромбина, инхибирайки X-фактора на системата за кръвосъсирване, което подобрява тяхната поносимост. Лекарствата имат висока бионаличност, антитромботично действие и напълно спират всички фактори на патологичната коагулация на кръвта. Директните антикоагуланти с ниско молекулно тегло имат свой собствен списък с най-ефективните лекарства:

  • Фраксипарин (надропарин калций) - 380 рубли / спринцовка;
  • Gemapaxan (Enoxaparin sodium) - 1000 рубли / 6 броя;
  • Clexan, Anfibra, Enixum (натриев еноксапарин) - 350 рубли / спринцовка;
  • Fragmin (Далтепарин натрий) - 1300 рубли / 10 броя 2500 IU или 1800/10 парчета 5000 IU;
  • Клеварин (Reviparin натрий) - 198 рубли / спринцовка;
  • Тропарин (хепарин натрий) - 237 рубли / спринцовка;
  • Wessel Douai F - 2 834 рубли.

Хепарините със средно молекулно тегло включват: хепарин, хепарин Ferein (Cybernin) - 500 рубли за 5 ампули. Механизмът на действие е подобен на този на класическите хепарини с ниско молекулно тегло.

За тромбоза (тромбоемболия) е по-добре да се използва Clevarin, Troparin. Тромболитичните усложнения (AMI, PE, нестабилна ангина пекторис, дълбока венозна тромбоза) се лекуват с Fraxiparin, Fragmin, Clexan. За профилактика на тромбоза по време на хемодиализа се използват Fraxiparine, Fragmin.

Тромбинови инхибитори - хирудини

Хирудиновите препарати, представители на директните антикоагуланти, имат хепариноподобен ефект поради включването на протеин от слюнката на лекарствена пиявица, който блокира тромбина, напълно го елиминира, инхибира образуването на фибрин.

Хирудините са предпочитани за пациенти със сърдечни заболявания поради продължителното им действие. Те се произвеждат чрез инжектиране и на таблетки, но пероралните антикоагуланти от тази подгрупа са напълно нови лекарства, поради което малко е проучено, няма дългосрочни последващи резултати. Необходимо е да приемате антикоагуланти с хирудин само по препоръка на лекар и под строг лабораторен контрол.

Списъкът на антикоагулантите на основата на хирудин непрекъснато се разширява, но основата се състои от няколко лекарства:

  • Пиявит - 1090 рубли;
  • Фондапаринукс (Arikstra) - 1200 рубли;
  • Аргатробан (Аргатра, Новастан) - 30 027 рубли;
  • Ривароксабан - 1000 рубли;
  • Лепирудин (Refludan, Bivalirudin, Angiox) - 118 402 рубли;
  • Мелагатран (Exanta, Ksimelagatran) - 464 рубли;
  • Dabigatran (Pradaksa, Etexilat) - 1667 рубли;

Новият антикоагулант, Ximelagatran, насърчава лекарите за предотвратяване на инсулти, но се оказва токсичен за черния дроб при продължителна употреба. Варфаринът (индиректен антикоагулант) все още е фаворит в тази област.

Друг директен антикоагулант - натриевият хидроцитарт се използва изключително за запазване на кръвта и нейните компоненти.

Противопоказания

Преди прием на антикоагуланти е необходим пълен клиничен и лабораторен преглед, консултация с лекар с подробен анализ на инструкциите, приложени към лекарствата. Директните антикоагуланти имат общи противопоказания:

  • всяко кървене;
  • признаци на аневризма;
  • YABZH, ерозивни процеси в червата;
  • портална хипертония;
  • тромбоцитопения;
  • кръвни заболявания;
  • злокачествени новообразувания;
  • Хронична бъбречна недостатъчност;
  • високо кръвно налягане;
  • алкохолизъм;
  • всякакви проблеми, свързани със системата за кръвосъсирване;
  • хеморагичен инсулт;
  • индивидуална непоносимост към лекарства;
  • наскоро прехвърлени хирургически интервенции;
  • бременност.

Странични ефекти

Има няколко странични ефекти на директните антикоагуланти, но следните са най-честите:

  • вътрешно кървене;
  • хематоми;
  • диспепсия;
  • мигрена;
  • бледност на кожата;
  • силно замайване с главоболие;
  • алергични обриви;
  • примеси на кръв в урината, изпражненията, повръщането;
  • продължително кървене от носа;
  • подбиване на венците;
  • промяна в менструацията при жените (продължителност, изобилие).

Индиректни антикоагуланти

Лекарствата от тази група включват лекарства, механизмът на действие, който е свързан с антагонизма на витамин К. Индиректните антикоагуланти намаляват синтеза на протеини С и S, които участват в системата на кръвосъсирването или инхибират образуването на протромбин и фактори на кръвосъсирването в черния дроб. Има три основни типа индиректни антикоагуланти: монокумарини, дикумарини, индандани (в момента не се използват в медицината поради висока токсичност и много странични ефекти).

Целта на предписването на лекарства с непряко действие е дългосрочна терапия на заболявания или предотвратяване на възможна тромбоза и тромбоемболия, поради което такива лекарства се произвеждат главно в таблетки или капсули. В този случай индиректните антикоагуланти са удобни за домашна употреба..

Показания за назначаване

Индиректните антикоагуланти се препоръчват при следните състояния:

  • CHF;
  • по време на рехабилитационния период след хирургични интервенции на съдовете и сърцето;
  • като основа за лечение на повтарящ се инфаркт на миокарда;
  • PE - белодробна емболия;
  • предсърдно мъждене;
  • левокамерна аневризма;
  • тромбофлебит;
  • заличаващ ендартериит, тромбоангиит.

Списък на непреки лекарства

Тази група лекарства е насочена главно към дългосрочна терапия на патологичния процес, свързан с нарушения на кървенето..

Укрепване на ефекта на антикоагуланта - аспирин и други НСПВС, хепарин, дипиридамол, симвастатин и отслабване - холестирамин, витамин К, лаксативи, парацетамол.

Списък на непреки антикоагуланти:

  • Syncumar (Acenocoumarol) - таблетки с кумулативен ефект, перфектно абсорбирани, пик на действие - за един ден, след анулирането на протромбина се нормализира за 2-4 дни (460 рубли);
  • Neodikumarin (Pelentan, Thrombarin, Dicumaril) е спешно таблетирано лекарство, ефектът се проявява 2-3 часа след приложението, но достига максимум в периода 12-30 часа и продължава още два дни след отнемане на лекарството, използва се самостоятелно или в допълнение към хепариновата терапия (480 рубли);
  • Fenindion (Finilin) ​​- кумулативни таблетки с максимален ефект за един ден (72 рубли);
  • Пелентан - блокира витамин К-редуктаза и нарушава чернодробната биосинтеза на факторите на кръвосъсирването (823 рубли).

Противопоказания

Индиректните антикоагуланти имат, както всички лекарства, ограничения за предписването им:

  • диатеза с хеморагичен синдром;
  • хеморагичен инсулт;
  • хемофилия;
  • висока пропускливост на съдовата стена, включително от наследствен характер;
  • туморен растеж;
  • ерозивни и язвени патологични процеси в храносмилателната система;
  • тежка чернодробна и бъбречна недостатъчност;
  • перикардит от всякакъв генезис;
  • инфаркт на фона на хипертонична криза;
  • месечно;
  • възраст над 80 години;
  • бременност със заплаха от спонтанен аборт;
  • кърмене;
  • анамнеза за маточно кървене;
  • големи миоми.

Странични ефекти

Индиректните антикоагуланти могат да имат странични ефекти:

  • кървене от всякаква локализация, до вентрикулите на мозъка;
  • цироза;
  • анафилаксия;
  • некроза на крайниците на фона на тромбоза (кумулативният ефект изисква използването на директни антикоагуланти);
  • синдром на лилав пръст (отлагане на холестерол във вените);
  • тератогенен ефект;
  • спонтанни аборти на всеки етап от бременността.

Мониторинг на приема на антикоагуланти

В случай на назначаване на индиректни антикоагуланти е необходимо постоянно наблюдение на параметрите на кръвосъсирването чрез системата INR (международно нормализирано съотношение). Това е контролът и гаранцията за качеството на терапията. Такова наблюдение дава възможност за своевременно коригиране на дозата или прекратяване на лечението и помага за оценка на риска от усложнения. INR е производно на протромбиново време, през което настъпва коагулация на биологичната течност.

Всъщност INR е корелацията на протромбиновото време на конкретен пациент със стандартната скорост на съсирване на кръвта. Индикаторът INR варира от 0,85 до 1,25 единици. Лечението с индиректни коагуланти (главно варфарин) включва постигане на стабилно ниво от 2-3 единици.

  • първият път - преди започване на терапията;
  • вторият - на втория или петия ден;
  • трети (последен) - на ден 10.

По-нататъшно наблюдение се извършва веднъж месечно (ако е необходимо: веднъж на две седмици). Ако дозата на индиректен антикоагулант е малка (по-малко от 2), добавям по една таблетка седмично, докато се достигне нормалното ниво. При висок INR (повече от 3), дозата също се намалява по същия начин. Ако INR е над 6, индиректният коагулант се анулира. Наблюдението е задължително, тъй като съществува висок риск от спонтанно, неконтролируемо кървене с фатален изход.

Директни тромбинови инхибитори

Инхибитори на тромбин с директно действие. Антитромбиновите лекарства се класифицират като директни тромбинови инхибитори (DIT) (действащи директно върху молекулата на тромбина.

Директните тромбинови инхибитори действат директно върху активния тромбин и по този начин инхибират индуцирания от тромбина трансфер на фибриноген към фибрин.

Директните тромбинови инхибитори (хирудин и бивалирудин) действат както върху свободния тромбин, така и върху тромбина, свързан с фибрин.

ДИРЕКТНИ ИНХИБИТОРИ НА ТРОМБИН (АНТИКОАГУЛАНТИ ЗА ПРАВНО ДЕЙСТВИЕ)

Директните антикоагуланти са тези антитромботични лекарства, които имат директен ефект върху активността на факторите на кръвосъсирването, циркулиращи в кръвта, за разлика от индиректните антикоагуланти, които инхибират синтеза на протромбин и някои други фактори на коагулацията в черния дроб. Общо свойство на използваните в момента директни антикоагуланти е способността им да инхибират ензимната активност на тромбина (или фактор Ра), за който е известно, че играе ключова роля в образуването на тромби. Следователно, според основния механизъм на антитромботично действие, всички директни антикоагуланти могат да се считат за инхибитори на тромбина..

Класификация на директните антикоагуланти

Има две основни групи директни антикоагуланти, в зависимост от това как те инхибират тромбиновата активност. Първата група включва хепарин, неговите производни и някои други гликозаминогликани (хепаран и дерматан), които са способни да инхибират тромбиновата активност само в присъствието на плазмени кофактори, особено антитромбин III. Това са така наречените антитромбин III зависими тромбинови инхибитори или, с други думи, индиректни тромбинови инхибитори.

Друга група директни антикоагуланти е хирудинът, неговите синтетични аналози (гируген, хирулог и др.) И някои олигопептиди (RRASK, аргатробан и др.), Които неутрализират тромбина чрез директно свързване с неговия активен център. Тази група директни антикоагуланти се нарича антитромбин III независими тромбинови инхибитори или директни (селективни, специфични) тромбинови инхибитори..

По този начин, според съвременните концепции, има две групи антикоагуланти с директно действие или тромбинови инхибитори, които се различават по своя механизъм на действие:

1) зависим от антитромбин III и 2) независим от антитромбин III (Таблица 1).

Таблица 1. Класификация на директните антикоагуланти

I. Зависими от тромбин инхибитори на антитромбин III

Конвенционален (стандартен, нефракциониран) хепарин Хепарини с ниско молекулно тегло (фракционирани):

далтепарин (фрагмин, теделпарин)

еноксапарин (клексан, ловенокс) и др..

Хепариноиден данапароид (ломопарин, оргаран) и др..

II. Независими от тромбин инхибитори на антитромбин III

Хирудин (естествен и рекомбинантен)

RRASK (D-фенилаланин-1-пропил-1-аргинил-хлорометил кетон)

Зависимите от антитромбин III тромбинови инхибитори са химически класифицирани като гликозаминогликани, т.е. са естествени сулфатирани мукополизахариди, които са особено богати на белите дробове, червата и черния дроб на животните. Основните гликозаминогликани са хепарин, хепаран сулфат, дерматан сулфат,

lnlooitins A и C, кератани. Антитромботични свойства притежават само хепарин, хепаран и дерматан, които са единствените гликозаминогликанамии, съдържащи не само глюкуронова, но и идуронова киселина. Нито хондроитините, нито кератаните показват значителна антикоагулантна активност.

Установено е, че тежестта на антитромботичната активност на гликозаминогликаните до голяма степен зависи от три фактора: съдържанието на идуронова киселина като хексозамин (гликозамин или галактозамин) и молекулното тегло. Най-активен от гликозаминогликаните е хепаринът, в който повече от 90% от всички остатъци на уроновата киселина са представени от идуронова киселина, комбинирана с глюкозамин. В хепарана преобладава глюкуроновата киселина (70-80%), комбинирана с глюкозамин. Антикоагулантният ефект на хепаран сулфата, подобно на хепарина, зависи от наличието на антитромбин III в кръвната плазма, но тежестта на този ефект е много по-малка от тази на хепарина. Въпреки че хепаранът не се използва в клиничната практика, е необходимо да се знае за неговите физикохимични свойства, тъй като той е основният компонент на нискомолекулния хепариноиден данапароид, произведен от компанията "Organon" (Холандия).

В дерматан идуроновата киселина е преобладаващата уронова киселина (90-95%), но хексозаминът в нея (за разлика от хепарина и хепарана) е представен не от глюкозамин, а от галактозамин. Молекулното тегло на дерматан сулфата е по-голямо от това на хепарина и е около 25 000 далтона (D). Тези физикохимични свойства на дерматана, очевидно, обясняват особеностите на механизма на неговото антитромботично действие. Като антикоагулант, дерматанът е повече от 70 пъти по-слаб от хепарина в сравнение по отношение на ефекта му върху активираното парциално тромбопластиново време (APTT). Въпреки това, за разлика от хепарина, дерматанът инактивира само тромбин, но не и фактор Ха и неговата антитромбинова активност зависи от наличието на хепаринов кофактор II, а не от антитромбин III. В допълнение, дерматанът притежава уникалната способност да инхибира образуването на тромбин и не само да го дезактивира, както правят хепаринът или хепаранът. Интересът към изследването на дерматан се дължи главно на две обстоятелства. Първо, експериментите върху животни показват, че когато се прилага в една и съща антикоагулантна доза, дерматанът е много по-малко вероятно от хепарина да причини хеморагични усложнения. На второ място, дерматан сулфатът е един от компонентите на обещаващото антитромботично лекарство, сулодексид, произведено от компанията "Alfa Wassermann" (Италия).

В литературата гликозаминогликаните с антикоагулантни свойства, които се различават от хепарин - хепаран сулфат и дерматан сулфат - понякога се наричат ​​хепариноиди.

Понастоящем от антитромбин III зависимите тромбинови инхибитори като антитромботични лекарства се използват конвенционален (стандартен, нефракциониран) хепарин, нискомолекулни (фракционирани) хепарини (еноксипарин, фраксипарин, далтепарин и др.), Нискомолекулен хепариноид данапароид и комбинираният хепариноиден данапароид..

Хепарин

Хепаринът е открит от американския студент по медицина J. McLean през 1916 г. Това е гликозаминогликан, състоящ се от няколко вериги сулфатирани мукополизахариди с различна дължина и молекулно тегло. Молекулното тегло на отделните фракции от търговски хепаринови препарати варира в широки граници - от 3000 до 40 000 D, средно около 15 000 D.

Хепаринът се произвежда главно от мастоцити (мастоцити), разположени във всички тъкани на тялото:

най-високата му концентрация се намира в белите дробове, червата и черния дроб. За клинична употреба хепаринът се получава от лигавицата на прасето и белите дробове на говеда (говеда). Установени са определени разлики в биологичната активност на препаратите от свински и говежди хепарин. Необходими са повече протамин сулфат за неутрализиране на говежди хепарин, вероятно защото това лекарство съдържа повече хондроитини от хепарина от свинската чревна лигавица.Ефектът на свинския хепарин върху инактивирането на фактор Ха е по-изразен и по-дълготраен от ефекта на говежди хепарин. В допълнение, лекарствата от свински произход изглежда причиняват развитието на тромбоцитопения по-рядко от лекарствата от говежди произход (според обобщените данни съответно при 5,8 и 15,6% от пациентите).

Има различни соли на хепарина (натрий, калций, калий, магнезий, барий). Най-широко използвани са натриевите и калциевите соли на хепарина. Въз основа на резултатите от няколко проучвания може да се предположи, че клиничната ефикасност на тези две хепаринови соли е почти еднаква, но хематомите в областта на приложението на лекарства, според някои данни, се наблюдават в 3,6% от случаите с употребата на натриева сол на хепарин и в 4,5% - с въвеждането неговата калциева сол.

Поради факта, че търговските препарати от конвенционален хепарин се различават по произход, степен на пречистване и съдържание, вода, дозите им трябва да бъдат изразени не в милиграми, а в международни единици (U).

Механизмът на антикоагулантното действие на хепарина е добре проучен и се състои в инхибиране на активността на тромбина, което катализира превръщането на фибриногена във фибрин и някои други реакции в хемостатичната система. През 1939 г. К. Brinkhous и сътр. показа, че антитромбиновата активност на хепарина зависи от наличието на плазмен протеин, наричан преди "хепаринов кофактор", а сега - "антитромбин III". Антитромбин III е алфа2-глобулин с молекулно тегло 65 000 D, синтезира се в черния дроб и присъства в излишък в кръвната плазма. Когато хепаринът се свързва с антитромбин III, в последната молекула настъпват конформационни промени, които му позволяват бързо да се свърже с активния център на тромбин и други серинови протеази (фактори IXa, Xa, XIa и CPa коагулация, каликреин и плазмин). По този начин, хепаринът инхибира образуването на тромби, допринасяйки за инактивирането на тромбина от неговия физиологичен инхибитор антитромбин III. По този начин беше показано, че в присъствието на хепарин инактивирането на тромбин от антитромбин III се ускорява с около 1000 пъти.

Наскоро втори хепарин-зависим тромбинов инхибитор, различен от антитромбин III, беше идентифициран като "хепаринов кофактор II". Кофакторът на хепарин II е по-малко важен за антикоагулантния ефект на хепарина, тъй като неутрализира тромбина само при високи плазмени концентрации на хепарин.

Сред ензимите на кръвосъсирващата система, най-чувствителни към инактивация от хепарин-антитромбин III комплекс са тромбин (т.е. фактор IIa) и фактор Ха. Различните фракции на хепарина имат различна биологична активност. Докато фракциите с високо молекулно тегло на хепарин инхибират активността както на тромбина, така и на фактор Ха в същата степен, неговите фракции с ниско молекулно тегло (молекулно тегло под 7000 D) са способни да неутрализират само фактор Ха.

В допълнение към инактивирането на тромбин и други серинови протеази, хепаринът има хиполипидемичен ефект, инхибира пролиферацията и миграцията на ендотелните и гладкомускулните клетки на съдовата стена. Хиполипидемичният ефект на хепарина е свързан със способността му да активира липопротеин липаза, ензим, който хидролизира триглицеридите, които са част от хиломикроните и липопротеините с много ниска плътност. Потискайки пролиферацията и миграцията на гладкомускулните клетки, хепаринът може потенциално да забави прогресията на атеросклеротичните лезии, т.е. при продължителна употреба имат антиатерогенен ефект.

Ефектът на хепарина върху агрегацията на тромбоцитите е спорен. От една страна, като инактивира тромбина, той може да намали или предотврати агрегацията на тромбоцитите. От друга страна, хепаринът е способен да засили агрегацията на тромбоцитите, причинена от други индуктори (освен тромбин), и това свойство до известна степен зависи от молекулното тегло - способността да индуцира агрегация на тромбоцитите е по-слабо изразена при хепаринови фракции с къси мукополизахаридни вериги и ниско молекулно тегло. че фракциите с високо молекулно тегло на хепарина имат две активни места: едното за свързване с антитромбин III, другото, което реагира с тромбоцитната мембрана, докато неговите фракции с ниско молекулно тегло имат само един афинитет на свързващото място към антитромбин III.

През 80-те години започнаха да се появяват съобщения, че хепаринът може да подобри колатералната циркулация при животни с миокардна исхемия. Същият ефект върху колатералното кръвообращение оказва продължителната исхемия на миокарда, която при животните се причинява от частично лигиране на коронарната артерия, а при хората може да се възпроизведе с помощта на многократни физически упражнения..

Доказан е синергизмът на действието на хепарин и миокардна исхемия върху развитието на колатерална циркулация при пациенти с коронарна артериална болест със стабилна ангина на натоварване. Доскоро обаче антиисхемичният ефект на продължителната хепаринова терапия практически не се използва при лечението на стабилна ангина при натоварване, тъй като за да се получи клиничен ефект, обикновеният хепарин трябваше да се прилага няколко пъти на ден в продължение на няколко седмици..

И само с появата на нискомолекулни хепарини, които могат да се прилагат веднъж дневно, стана възможно да се докаже, че хепариновата терапия и физическите упражнения имат синергичен ефект върху съпътстващото кръвообращение при хората. Хиполипидемичният ефект на хепарина стана възможно да се използва в клиничната практика при лечение на коронарна артериална болест и други клинични форми на атеросклероза поради развитието на хепариновото антитромботично лекарство сулодексид, което за разлика от други хепарини и хепариноиди може да се прилага перорално дълго време.

В продължение на много години се смяташе, че хепарин и други гликозаминогликани не се абсорбират в стомашно-чревния тракт, тъй като не се наблюдават забележими промени в параметрите на кръвосъсирването при животните дори след прилагането на големи дози конвенционален хепарин през устата. През 80-те години беше установено, че хепаринът и другите гликозаминогликани се усвояват доста добре в стомаха и червата, като абсорбцията на гликозаминогликани очевидно е. е пасивен процес. Друго нещо е, че в процеса на абсорбция на хепарин, когато той влиза в контакт с лигавицата на стомашно-чревния тракт, значителна част от погълнатата доза от лекарството е частично десулфатирана. В резултат на частично десулфуриране на хепарин в стомашно-чревния тракт неговата антикоагулантна активност намалява. Но най-важното е, че десулфатираният хепарин губи афинитета си към ендотелните клетъчни мембрани и по-голямата част от него остава в кръвния поток. Хепаринът, циркулиращ в кръвта, лесно се улавя от черния дроб, където се разрушава от хепариназа и частично се екскретира от бъбреците в непроменена или деполимеризирана форма. По този начин, когато се приема обикновен или нискомолекулен хепарин вътре, в резултат на частична десулфация, неговата антитромботична активност намалява и елиминирането от тялото се ускорява значително. Следователно, оралната терапия с хепарин изисква създаването на специална фармацевтична форма на хепарин, която да ускори неговата абсорбция и по този начин да намали степента на неговото десулфатиране. Такива дозирани форми на хепарин за перорално приложение през 80-те - 90-те години са създадени в САЩ, Япония, Германия и Италия, но по неизвестни причини само лекарството сулодексид е намерило клинично приложение.

Въпреки появата през последните години на различни титромботични лекарства, областта на клиничното приложение на конвенционалния хепарин остава доста широка: профилактика и лечение на дълбока венозна тромбоза на долните крайници, лечение на остра ПЕ, нестабилна ангина пекторис, остър миокарден инфаркт, периферна тромбоза, исхемичен (тромбоемболичен) инсулт и някои други заболявания и състояния. За профилактични цели хепаринът се използва широко при ортопедични, хирургични, неврологични и терапевтични пациенти с висок риск от развитие на дълбока венозна тромбоза на долните крайници (и следователно белодробна емболия), при пациенти на хемодиализа, както и по време на операции с апарат за сърдечно-белите дробове ( Таблица 7).

За терапевтични цели обикновено се използва хепаринова терапия, когато тромболитичната терапия е неефективна (например при нестабилна стенокардия) или не е налична.

В момента има три начина за предписване на конвенционален хепарин: 1) подкожно; 2) интравенозно интермитентно; 3) интравенозно непрекъснато.

Подкожното приложение на хепарин в ниски до умерени дози обикновено се използва профилактично. Малки дози хепарин (10 000-15 000 U / дневно) се предписват за профилактика на дълбока венозна тромбоза на долните крайници и следователно тромбоемболични усложнения при пациенти с общ хирургичен профил. Първата доза хепарин (5000 IU) се прилага 2 часа преди операцията, след това се предписва 5000 IU на всеки 8 или 12 часа за период до 7 дни и е желателно да се уловят първите 2 дни от началото на пълното възстановяване на двигателната активност на пациента. Някои хирурзи се ограничават до подкожно инжектиране на 3500 U хепарин 3 пъти на ден. Не се изисква проследяване на терапията с ниски дози хепарин, освен ако пациентът няма индикации за анамнеза за хеморагична диатеза.

Таблица 2 Основни показания за назначаването на хепарин в кардиологията

1. Остра PE (лечение)

2. Нестабилна стенокардия (лечение)

3. Дълбока венозна тромбоза на долните крайници (профилактика и лечение)

4. Остър миокарден инфаркт (допълнение към тромболитична терапия, предотвратяване на тромбоемболични усложнения при високорискови пациенти)

5. Балонна коронарна ангиопластика (предотвратяване на повторно запушване през първите часове или дни)

6. Преходно нарушение на мозъчното кръвообращение (лечение в случай на неефективност на аспирин и други лекарства)

7. Остър тромбоемболичен инсулт от кардиогенен произход (лечение, например, на пациенти с предсърдно мъждене или протезни сърдечни клапи)

8. Други артериални и венозни тромбози (лечение и профилактика)

Подкожното приложение на средни дози хепарин (10 000-15 000 U на всеки 12 часа или 7 000-10 000 U на всеки 8-10 дни под контрола на APTT обикновено се използва за профилактични цели при ортопедични, гинекологични или урологични пациенти с висок риск от развитие на дълбока венозна тромбоза на долните крайници. Средни дози хепарин се предписват на такива пациенти след операция, но някои хирурзи препоръчват инжектиране на 5000 единици от лекарството подкожно 2 часа преди операцията..

За да се предотвратят тромбоемболични усложнения, средните дози хепарин се предписват под формата на 3 - 10-дневен курс след венозна тромбоза или в острия период на ИМ.

Резултатите от наскоро завършени проучвания не изключват терапевтичната ефективност на хепариновата терапия под формата на подкожни инжекции под контрола на APTT при нестабилна ангина пекторис и дълбока венозна тромбоза на долните крайници. Така D. Hirsch et al, (1996) използва подкожни инжекции с конвенционален хепарин за начална терапия на дълбока венозна тромбоза на долните крайници. Първата доза хепарин е 500 U / kg на ден под формата на 3 инжекции (167 KD / kg) с интервал от 8 часа. Инжекциите с хепарин се правят на 6-14 и 22 часа, вземането на кръвни проби за определяне на APTT е в средата на междудозовия интервал, т.е. д. на 2, 10 и 18 часа. За да се избере дозата на хепарин, в зависимост от стойността на APTT, се използва номограмата, показана в таблица 1. 3.

Таблица 3. Номограма за подкожна хепаринова терапия

Поради липсата на автоматични капкомери, често се използва интермитентно интравенозно приложение на хепарин, когато лекарството се прилага под формата на болус на всеки 4 или 6 часа. след всяка инжекция и намалява под терапевтичното ниво към момента на следващата инжекция. Интравенозното интермитентно приложение на хепарин носи по-висок риск от кървене в сравнение с непрекъснатата инфузия, от една страна, и, очевидно, не осигурява необходимия антитромботичен терапевтичен ефект, от друга страна. Във всеки случай при нестабилна ангина пекторис непрекъснатата инфузия на хепарин успешно предотвратява развитието на ИМ и смърт, докато интравенозната интермитентна терапия в повечето проучвания е неефективна..

Според някои наблюдения колебанията в концентрацията на хепарин в кръвта са по-слабо изразени, ако се предписва при 5000 IU на всеки 4 часа, отколкото 10 000 IU на всеки 6 часа. Понякога се препоръчва да се избере доза хепарин за интравенозно интермитентно приложение, така че непосредствено преди следващото инжектиране на APTT се увеличава с 1,5 пъти в сравнение с нормата, но в ежедневната практика такива препоръки рядко се спазват.

По този начин, според съвременните концепции, най-ефективният метод за прилагане на хепарин за терапевтични цели е интравенозната непрекъсната инфузия на лекарството.

Статии За Атеросклероза