Как се проявява пароксизмалната камерна тахикардия и как да се спре атака

Една от опасните промени в сърдечния ритъм е пароксизмалната камерна тахикардия. Това е атака на ускорен сърдечен ритъм, чийто източник е миокардът на вентрикулите.

Опасността от камерна тахикардия (VT) е, че при висока честота на миокардни контракции вентрикуларната кухина няма време да се напълни с кръв, така че практически не се изхвърля в аортата и белодробната артерия. Можем да кажем, че притока на кръв спира, той е толкова неефективен. На всички тъкани, особено на мозъка, липсва кислород. При тези условия клетките умират бързо. Нарушаването на ритъма е животозастрашаващо и изисква незабавно лечение.

Причини за появата

За пароксизмална камерна тахикардия се говори, когато се появи внезапно, а сърдечната честота (HR) е повече от 140 в минута. VT е непрекъсната верига от 4 - 5 или повече камерни екстрасистоли, които следват непрекъснато.

При тази аритмия източникът на импулси, които свиват сърцето, е натрупването на клетки, разположени в миокарда на една от вентрикулите. В същото време, атриумите се свиват сами, техният ритъм е много по-рядък от сърдечната честота по време на VT.

Механизмът на развитие на камерна тахикардия

VT се наблюдава предимно при по-възрастни мъже.

Пристъп или пароксизъм на камерна тахикардия се появява при хора с тежки заболявания:

  • исхемична болест на сърцето, особено прогресираща ангина пекторис и миокарден инфаркт и сърдечна аневризма;
  • кардиомиопатии: рестриктивни, разширени, хипертрофични, променящи структурата на сърдечната проводима система;
  • някои лекарства (хинидин, дигоксин, новокаинамид);
  • кокаин;
  • саркоидоза и други системни заболявания с полиорганно засягане;
  • сърдечни дефекти, миокардит;
  • повишена функция на щитовидната жлеза;
  • повишен калий в кръвта;
  • нараняване на гръдния кош.

Класификация на патологията

В зависимост от продължителността и опасността на VT се различават неговите форми и видове..

  • нестабилна камерна тахикардия - кратки пароксизми, които възникват и спират сами; те обикновено не са придружени от тежки прояви;
  • устойчив VT, продължителен епизод, който може да прогресира до камерно мъждене и да доведе до сърдечен арест.

Форми

  • двупосочна камерна тахикардия, проявяваща се на ЕКГ от деформирани вентрикуларни комплекси, които постепенно променят полярността, образувайки характерна картина на „вретено“; друго наименование на тази много опасна аритмия е „пируета“ или вретеновидна вентрикуларна тахикардия;
Камерна тахикардия полиморфна, двупосочна
  • монотопна мономорфна VT - по-малко опасна, представлява поредица от екстрасистоли или кръгова циркулация на импулс в камерния миокард;
Пароксизмална мономорфна камерна тахикардия
  • фасцикулярният се среща при млади хора без сърдечни заболявания и представлява до 10% от всички VT.

Признаци и симптоми на ритъмни нарушения

Всеки тип VT, особено полиморфна камерна тахикардия, обикновено се понася слабо от пациентите. Основните симптоми са:

  • виене на свят, възможно припадък;
  • кардиопалмус;
  • чувство на недостиг на въздух;
  • понякога гадене;
  • объркване и загуба на съзнание;
  • сърдечна недостатъчност.

Пулсът е между 140 и 250 в минута. Продължителността на атака обикновено варира от няколко секунди до няколко часа. Понякога VT продължава няколко дни.

Аритмията е придружена от признаци на кислороден глад:

  • има изгарящи, притискащи болки зад гръдната кост, които не могат да бъдат отстранени от нитроглицерин;
  • може да възникне аритмичен шок при рязко намаляване на налягането и загуба на съзнание;
  • намалено отделяне на урина;
  • има коремна болка и подуване на корема (с продължителни или чести пристъпи).

Някои хора не изпитват пристъпи на тахикардия, въпреки че опасността за живота остава..

Диагностика на патологията

VT се разпознава по два метода - ЕКГ и 24-часов ЕКГ мониторинг.

ЕКГ декодиране

Камерна тахикардия на ЕКГ се проявява с внезапна поява на епизод на ускорен сърдечен ритъм с честота от 140 до 220 в минута. Те са ритмични. Камерни комплекси с неправилна форма, те са разширени.

При внимателен анализ на ЕКГ могат да се видят нормални Р вълни, отразяващи тихо предсърдно свиване. Понякога синусовият импулс преминава във вентрикулите през атриовентрикуларния възел и тогава се получава „улавяне на вентрикулите“ - единичен нормален вентрикуларен комплекс, тесен и недеформиран. Това е отличителен белег на VT..

Камерна тахикардия. 9-ти QRS комплекс тесен (улавяне)

Не всяко сърцебиене (тахикардия) с удължени ЕКГ комплекси е камерна тахикардия. Подобна картина може да бъде придружена от тахисистолна форма на предсърдно мъждене, тахикардия при синдром на WPW, суправентрикуларна тахикардия с нарушена проводимост по един от клона на снопа. Следователно за окончателната диагноза е необходимо ежедневно наблюдение на ЕКГ..

Предсърдно мъждене с QRS сложна форма, както в блока на ляв сноп (A). Камерна тахикардия (В). Диференциалната диагноза на суправентрикуларна тахикардия с аберантна проводимост и камерна тахикардия чрез електрокардиограма е трудна, а понякога и невъзможна

Холтер мониторингът в повечето случаи помага да се постави правилна диагноза. Това обаче до голяма степен зависи от квалификацията и опита на лекаря функционалист..

За информация кои методи за диагностициране на камерна тахикардия са най-информативни, вижте това видео:

Лечение на камерна тахикардия

Кардиологът има две задачи: облекчаване на камерна тахикардия и предотвратяване на нейните повтарящи се епизоди.

С развитието на внезапна камерна тахикардия, придружена от загуба на съзнание и липса на пулс, първата терапевтична мярка е спешна електрическа дефибрилация, след това непрекъснат сърдечен масаж с едновременно инжектиране на амиодарон или лидокаин във вената.

Ако лечението е ефективно, продължете интравенозното приложение на тези лекарства.

Пароксизмалната мономорфна камерна тахикардия изисква използването на антиаритмици от клас I или III. Тези лекарства се използват за спиране на пристъп и за предотвратяване..

Лекарства от клас I могат да се използват само при хора без признаци на сърдечни заболявания, като коронарна артериална болест и миокарден инфаркт. Тези лекарства са забранени, ако пациентът на ехокардиография определя разширяването на вентрикуларните кухини, удебеляването на стените им, намаляване на фракцията на изтласкване (показваща контрактилитет) под 40%. Те също са противопоказани при хора с хронична сърдечна недостатъчност..

За облекчаване на атаката на мономорфна камерна тахикардия се прилага интравенозно едно от следните лекарства:

  • прокаинамид;
  • лидокаин;
  • амиодарон.

Само медицински специалист може да спре атака на аритмия под контрол на ЕКГ, за предпочитане в болница.

За предотвратяване на повтарящи се пристъпи при постоянна употреба се предписват соталол, амиодарон, амиодарон в комбинация с бета-блокери. Соталол не трябва да се приема от пациенти, които имат:

  • намаляване на фракцията на изтласкване под 40%;
  • задух и подуване при леко натоварване;
  • бъбречна недостатъчност (високи кръвни нива на калий, урея, креатинин).

За такива пациенти е показан само амиодарон..

Облекчаване на фасцикуларна ВТ се извършва с верапамил или АТФ. За профилактика на гърчове са показани антиаритмици от клас верапамил и IC. Такава тахикардия се среща при лица без сериозно увреждане на сърцето, поради което лекарствата от клас IC са безопасни за тях. Също така, при този тип аритмия, радиочестотната аблация на патологичния фокус е много ефективна..

Особености на лечението на тахикардия "пируета":

  • оттегляне на каквито и да е лекарства, които могат да удължат QT интервала;
  • интравенозно приложение на магнезиев сулфат;
  • при липса на ефект, временна или постоянна крачка.
Тахикардия тахикардия епизод при пациент с дълъг QT синдром

Основните лекарства, които могат да удължат QT интервала и да причинят тахикардия "пируета":

  • азитромицин;
  • амиодарон;
  • амитриптилин;
  • винпоцетин;
  • халоперидол;
  • дизопирамид;
  • индапамид;
  • итраконазол;
  • кетоконазол;
  • кларитромицин;
  • левофлоксацин;
  • никардипин;
  • норфлоксацин;
  • салбутамол;
  • соталол;
  • фамотидин;
  • еритромицин.

Полезно видео

За информация относно новите методи, използвани за лечение на камерна тахикардия, вижте това видео:

Предотвратяване

Разграничете първичната и вторичната профилактика.

Първичната е насочена към предотвратяване на нарушения на сърдечния ритъм. Той включва ранно лечение на сърдечни заболявания, които могат да причинят VT..

Вторичната профилактика е насочена към предотвратяване на внезапна смърт на пациент с VT. Показан е интракарден електрофизиологичен преглед за определяне на риска от сърдечен арест. Смята се обаче, че ако трайна VT атака е възникнала при пациент извън острата фаза на инфаркт, тогава вероятността от повторно възникване в рамките на една година е 80%, а рискът от внезапна смърт в рамките на 2 години е 30%..

За да се предотврати такъв резултат, има само един изход - да се инсталира имплантируем кардиовертер-дефибрилатор при пациенти, претърпели пароксизмална VT. Това устройство се зашива под кожата и когато се развие аритмия, то автоматично възстановява контрактилитета на миокарда, спирайки атаката.

Алтернатива на това лечение е постоянното използване на амиодарон и / или бета-блокери.

Пароксизмалната камерна тахикардия е смъртоносно нарушение на ритъма, придружено от чести сърдечни контракции. Полученият кислороден глад на мозъка причинява световъртеж и загуба на съзнание. Може да последва сърдечен арест. За лечение се изисква дефибрилация, а в бъдеще - използването на антиаритмични лекарства и инсталирането на кардиовертер-дефибрилатор - устройство, което независимо спира инфарктите.

Правилната и навременна първа помощ при тахикардия може да спаси човешки живот. Какво може и трябва да се направи у дома с атака? Как да се осигури спешна помощ при пароксизмална, надкамерна тахикардия?

Надкамерните и вентрикуларните преждевременни удари са нарушения на сърдечния ритъм. Има няколко проявления и форми: чести, редки, бигемини, политопични, мономорфни, полиморфни, идиопатични. Какви са признаците на заболяването? Как протича лечението?

Ако се открие екстрасистолия, лечението с лекарства може да не се наложи веднага. Надкамерни или камерни екстрасистоли на сърцето могат да бъдат практически елиминирани само чрез промени в начина на живот. Може ли да се излекува завинаги. Как да се отървете с хапчета. Какво лекарство по избор за екстрасистолия - Corvalol, Anaprilin. Как да лекуваме камерни единични екстрасистоли.

Надкамерна тахикардия се среща при възрастни и деца. Симптомите са внезапно сърцебиене, световъртеж и други. Показанията на ЕКГ не винаги отразяват проблема. Облекчаването на атаките на пароксизмален NT може да се извърши независимо, но е необходимо по-нататъшно лечение.

Можете да приемате хапчета за пулс само след консултация с кардиолог. Факт е, че само той може да избере кои са необходими за намаляване на сърдечния ритъм, тъй като не всички ще помогнат от силен, бърз ритъм, тахикардия, аритмия.

Често аритмията и инфарктът вървят ръка за ръка. Причините за появата на тахикардия, предсърдно мъждене, брадикардия се крият в нарушението на контрактилитета на миокарда. С увеличаване на аритмията се извършва стентиране, както и облекчаване на камерни аритмии.

Ако настъпи асистолия на вентрикулите, тоест спиране на кръвообращението в сърдечните артерии, тяхното мъждене, тогава настъпва клинична смърт. Дори ако асистолията е само на лявата камера, без навременна помощ, човек може да умре.

Методът за лечение на камерна тахикардия включва използване на лекарства, електрически импулси и в тежки случаи инсталиране на кардиовертер-дефибрилатор. Облекчаването на симптомите на пароксизмална VT влияе върху прогнозата за развитието на заболяването.

Тахикардия може да се развие спонтанно при юноши. Причините могат да бъдат преумора, стрес, както и сърдечни проблеми, VSD. Симптомите са сърцебиене, замайване, слабост. Не винаги се изисква лечение на синусова тахикардия при момичета и момчета.

Пароксизмална камерна тахикардия на екг

Пароксизмална камерна тахикардия (ЕКГ за деснокамерна пароксизмална тахикардия)

ЕКГ за дяснокамерна пароксизмална тахикардия в гръден отвод V1, V2 и V5, V6. ЕКГ е подобен на ляв блок разклонение. QRS комплексът е разширен. Във V5, V6 доминира R вълната, във V1, V2 - S. Честотата на ритъма е 200 на 1 минута..

За вентрикуларната форма на пароксизмална тахикардия са характерни следните електрокардиографски признаци:

  1. значително увеличение на ритъма до 140-220 в минута;
  • разширяване и деформация на QRS комплекса, наподобяващ блокада на снопа от Него;
  • дисоциация в дейността на предсърдията и вентрикулите.
  • Честотата на вентрикулите обикновено е 160-220 удара в минута.

    Разстоянието R - R е значително съкратено. Ритъмът на вентрикуларната контракция е правилен при стабилно R - R разстояние. Въпреки това, при камерна тахикардия, по-често, отколкото при суправентрикуларната форма на пароксизмална тахикардия, има малки колебания в честотата на ритъма с разлика в продължителността на отделните R - R разстояния от 0,02–0,03 s или повече. Честотата на ритъма остава стабилна при физически или емоционален стрес, когато блуждаещият нерв е раздразнен и т.н. Тест за каротиден синус не облекчава атаката.

    QRS комплексът с камерна тахикардия надвишава 0,12 s, като в повечето случаи е 0,15 - 0,18 s. Той е деформиран и прилича на EKG с блок на снопчета и камерна екстрасистола. Ако последователно следват 5 или повече камерни екстрасистоли, можем да говорим за камерна пароксизмална тахикардия. ST сегментът и T вълната са разположени несъответно по отношение на QRS комплекса. В началото и в края на атака често се записват единични, множествени или групови камерни екстрасистоли с интервал на свързване, равен на разстоянието R - R по време на атака на тахикардия.

    "Ръководство за електрокардиография", В. Н. Орлов

    Пароксизмална тахикардия

    Понеделник, 25 юли 2011 г..

    Камерна пароксизмална тахикардия.

    При вентрикуларен PT ектопичният фокус се намира в един от краката или клоните на снопа His. Като правило, но не непременно сърдечната честота е по-рядка, отколкото при суправентрикуларната форма, обикновено не по-висока! 60 удара. на минута, но може да достигне 180 - 200 удара. в мин. Такива случаи са най-неблагоприятни.

    Пароксизмалната камерна тахикардия почти винаги показва тежка миокардна патология. В 75 - 85% от случаите причината за камерна тахикардия е остър или отложен миокарден инфаркт. Други заболявания са представени със следната честота: конгестивна дилатационна кардиомиопатия и миокардит 10-13%, хипертрофична кардиомиопатия около 2% и аритмогенна дяснокамерна дисплазия около 2%, придобити и вродени сърдечни дефекти 4% -6%, пролапс на митралната клапа около 2,5%, интоксикация с дигиталис 1,5 - 2% (MC Kushakovsky, 1992). Само в 3 - 5% от случаите увреждането на сърцето е незначително или по изключение (винаги съмнително) липсва изобщо.

    ЕКГ записва чест, предимно редовен ритъм с различна степен на скъсяване на R - R интервалите.

    По същество камерният PT е поток със същото име екстрасистоли. Следователно всеки електрокардиографски комплекс, взет самостоятелно, носи всички познати характеристики на камерните екстрасистоли;

    QRS разширение до 0,12 s и повече,

    несъответстваща връзка между основната QRS вълна и крайната част на вентрикуларния комплекс - T и T (фиг. 26).

    Камерният PT е типичен пример за атриовентрикуларна дисоциация, т.е. пълно разединение в дейността на предсърдията и вентрикулите. Първият се свива в ритъма на CA-възела 60 - 80 в минута, вторият много по-често. По този начин, по принцип, положителните Р вълни трябва да бъдат записани на ЕКГ, следвайки в автономен режим, без никаква връзка с комплексите QRS-T. На практика не е лесно да ги разпознаете..

    Под въздействието на "вълна" от ретроградни вентрикуларни импулси, AV връзката всъщност е постоянно в състояние на рефрактерност. По тази причина не се провеждат настъпващи синусови импулси към вентрикулите. Изключително рядко те все още успяват да хванат AV връзката, която за кратко е напуснала рефрактерната фаза и „покоряват” вентрикулите. На ЕКГ, на фона на поредица от промени в | на вентрикуларния комплекс, неочаквано се записва нормален (тесен) QRS, който се предшества от Р вълна (Фиг. 27). Този така наречен „уловени комплекси“ е друг диагностичен признак на камерна PT..

    Според ЕКГ е възможно да се установи в коя от вентрикулите се намира хетеротопният фокус на дясната и лявата вентрикуларна PT; характерна е същата конфигурация на QRS комплекси в отвеждащите V1-2 и V5-6, както и при екстрасистолите със същата локализация. Но това са подробности без практическо значение..

    Много по-голямо значение има изборът на монотоп, т.е.моноформен PT в рамките на един олово, и политоп, т.е. полиформа PT в рамките на един проводник (фиг. 28).

    Вариант на последното е тахикардия от типа "пируета", или "танц на точки" (F. Dessertenne, 1876), по-известен у нас като "двупосочна (венозна) вентрикуларна PT" (N. AMazur, 1984). Прогнозата за тази форма е особено лоша, смъртността е висока.

    Клиничните признаци осигуряват съществена помощ при диагностицирането на пароксизма на вентрикуларен PT и неговото диференциране от суправентрикуларен PT с анормален QRS. За суправентрикуларна PT те са дадени в предишния раздел. Различава се камерна тахикардия

    по-слабо изразено (като правило) увеличение на сърдечната честота, обикновено не повече от 160 за 1 минута;

    някаква неравномерност на ритъма;

    атриовентрикуларна дисоциация, т.е. комбинация от редки венозни (на шийните вени) и чести артериални пулси;

    периодична поява на засилени („гигантски“) вълни на венозния пулс, които възникват, когато систолите на предсърдията и вентрикулите съвпадат и се виждат по-добре в областта на дясната надключична ямка;

    периодично появяване на * 'оръдие' 1 тон по същата причина;

    отсъствие на явлението "спастична урина";

    тенденция към бързо развитие на хемодинамични нарушения с продължителен ход на атака, аритмогенен шок (колапс), белодробен оток;

    неуспех на "вагусни тестове".

    За по-голяма яснота диагностичните критерии за суправентрикуларна и вентрикуларна ПТ са сравнени в таблица. 3.

    Клиничният прогностичен аспект на камерната ПТ е много по-сериозен. Кратките пароксизми обикновено имат малък ефект върху благосъстоянието на пациентите. Продължителните припадъци могат да доведат не само до тежки нарушения на регионалната и обща хемодинамика, но често се трансформират в камерно мъждене.

    Източници: А. П. Мешков - ABC на клинична ЕКГ

    А.В. Струтински - Електрокардиограма: анализ и интерпретация

    Надкамерна пароксизмална тахикардия (диференциация)

    В някои случаи при суправентрикуларна пароксизмална тахикардия, както и при суправентрикуларна екстрасистолия, формата на вентрикуларните комплекси е аберрантна и тогава разликата между това разстройство от камерната пароксизмална тахикардия може да представлява значителни затруднения.

    Има индиректни електрокардиографски признаци, които разграничават суправентрикуларна тахикардия с аберантни QRS комплекси от камерна тахикардия. Така че се смята, че ширината на отклоняващите се QRS комплекси при суправентрикуларна тахикардия обикновено не надвишава 0,12 s, а при камерна тахикардия обикновено е по-голяма.

    Аберантните вентрикуларни комплекси в повечето случаи имат форма, характерна за блок с десен сноп. Тези признаци несъмнено са много относителни. За да се разграничат тези видове пароксизмална тахикардия помага съотношението на Р вълната към камерния ЕКГ комплекс. При суправентрикуларна тахикардия Р вълните почти винаги са свързани с камерни комплекси, а при камерна тахикардия тази връзка в повечето случаи отсъства..

    Както бе споменато по-горе, Р вълните се откриват най-ясно в езофагеалните или предсърдни отвеждания на ЕКГ, които по правило позволяват да се постави правилна диагноза в съмнителни случаи..

    Фигурата показва ЕКГ на 69-годишен пациент с диагноза исхемична болест на сърцето, атеросклеротична кардиосклероза, пароксизмална тахикардия. Тази ЕКГ регистрира атака на тахикардия с честота 230 в минута. Комплексите QRS се разширяват и деформират като блокада на десния клон на снопа. В една вълна Р не се открива в един от обичайните повърхностни отвеждания. В предсърдното олово, което е показано на фигурата с буквите VPE, P вълните, свързани с вентрикуларните комплекси, са ясно видими, което показва много вероятно суправентрикуларен произход на тахикардия.

    Специален вид пароксизмална тахикардия е така наречената двупосочна тахикардия с редуващи се вентрикуларни комплекси с различни посоки на основните зъби. При суправентрикуларна двупосочна тахикардия това явление е свързано с периодични нарушения на интравентрикуларната проходимост. Двупосочната тахикардия също може да има камерно начало, както е обсъдено по-долу.

    Пароксизмалната суправентрикуларна тахикардия има няколко разновидности, понякога те могат да бъдат разпознати чрез конвенционална ЕКГ. По-специално има синусово-предсърдна, предсърдна и атриовентрикуларна тахикардия.

    "Практическа електрокардиография", VL Doshchitsin

    Пароксизмална камерна тахикардия на екг

    Камерна пароксизмална тахикардия

    Диференциална диагноза на камерна пароксизмална тахикардия

    Диференциалната диагноза на пароксизмална камерна тахикардия и широка QRS сложна суправентрикуларна предсърдна тахикардия (отклонена проводимост) е от първостепенно значение, тъй като лечението на тези две нарушения на ритъма се основава на различни принципи, а прогнозата на камерната пароксизмална тахикардия е много по-сериозна от надкамерната тахикардия.

    Разграничението между вентрикуларна пароксизмална тахикардия и суправентрикуларна предсърдна таикардия с анормални QRS комплекси се основава на следните характеристики:

    • С камерна тахикардия в гръдния кош води, включително олово V1:
      • QRS комплексите са монофазни (тип R или S) или двуфазни (тип qR, QR или rS).
      • Трифазните комплекси от типа RSr не са типични за камерни пароксизмални тахикардии.
      • Продължителността на QRS комплексите надвишава 0,12 s.
      • При регистриране на трансезофагеална ЕКГ или при интракардиално електрофизиологично проучване е възможно да се идентифицира AV дисоциация, което доказва наличието на камерна тахикардия.
    • Надкамерната предсърдна таикардия с отклонени QRS комплекси се характеризира с:
      • В олово V1 камерният комплекс е rSR (трифазен).
      • T вълната може да не е в противоречие с основната QRS вълна.
      • Продължителността на QRS комплекса не надвишава 0,11-0,12 s.
      • При регистриране на трансезофагеална ЕКГ или при интракардиално електрофизиологично проучване се записват Р вълни, съответстващи на всеки QRS комплекс (отсъствие на AV дисоциация), което доказва наличието на надкамерна пароксизмална тахикардия.

    По този начин най-надеждният признак на определена форма на предсърдна тахикардия е наличието (в случай на вентрикуларна пароксизмална тахикардия) или отсъствие (в случай на надкамерна предсърдна тахикардия) на AV дисоциация с периодични „припадъци“ на вентрикулите, което в повечето случаи изисква интракардиално или трансезофагеално изследване с електрофизиофагично изследване целта на записване на P вълни на ЕКГ.

    Кратък алгоритъм за диференциална диагноза на широкосложни аритмии може да бъде представен както следва:

    • Необходима е оценка на взетите по-рано ЕКГ, за да се изключат съществуващите блокови клонове и синдром на WPW.
    • При тяхно отсъствие остава да се разграничи суправентрикуларната тахикардия с преходна блокада от камерна тахикардия.
    • При зависимите от тахикардия интравентрикуларни блокове ширината на QRS комплекса рядко надвишава 0,12 сек, при камерната тахикардия обикновено е повече от 0,14 сек..
    • При тахихотична блокада в олово V1 камерните комплекси са по-често трифазни и наподобяват тези с блок на десния крак, а при камерна тахикардия те обикновено са единични или двуфазни, често в отводи V1-V6, насочени в същата посока.
    • При оценка на ЕКГ картината е необходимо да се оцени (но не и да се надценява!) Състоянието на хемодинамиката: обикновено се влошава по-бързо и по-значително при камерна тахикардия.

    Вече при обичайното клинично (физическо) изследване на пациент с пароксизмална тахикардия, по-специално при изследване на вените на шията и аускултация на сърцето, често е възможно да се идентифицират признаци, характерни за всеки тип пароксизмална тахикардия.

    Тези признаци обаче не са достатъчно точни и специфични и основните усилия на медицинския персонал трябва да бъдат насочени към осигуряване на ЕКГ диагностика (за предпочитане монитор), осигуряване на достъп до вената и непосредствена наличност на терапия.

    Така че, при суправентрикуларна тахикардия с AV проводимост 1: 1, има съвпадение на честотата на артериалните и венозните импулси. Освен това пулсацията на цервикалните вени е от същия тип и има характер на отрицателен венозен пулс, а обемът на I тона остава същият в различните сърдечни цикли.

    Само при предсърдната форма на надкамерна пароксизмална тахикардия има епизодична загуба на артериален пулс, свързана с преходен AV блок от II степен.

    При камерна тахикардия се наблюдава AV дисоциация: рядък венозен пулс и много по-чести артериални.

    В същото време периодично се появяват засилени „гигантски“ вълни от положителен венозен пулс, причинени от случайно съвпадение на контракцията на предсърдията и вентрикулите със затворени AV клапани.

    В същото време I сърдечният звук също променя своята интензивност: от отслабена до много силна ("оръдие"), когато предсърдната и камерната систола съвпадат

    Промени в артериалния (А) и венозния (V) пулс при суправентрикуларна (а) и камерна (б) пароксизмална тахикардия.

    Червените стрелки на кривата на венозния импулс (V) означават „гигантски“ вълни, възникващи по време на случайно съвпадение на предсърдни и камерни контракции, които имат характер на положителен венозен пулс.

    Сивата стрелка показва вълна от отрицателен венозен пулс по време на следващото улавяне на вентрикулите.

    Вляво в диаграмата: 1 - нормален синусов ритъм; 2 - идиовентрикуларен тахикардичен ритъм.

    Промени в I сърдечния звук с надкамерна (а) и камерна (б) пароксизмална тахикардия.
    Стрелките на FCG показват "оръдие" I тон.

    Камерна пароксизмална тахикардия

    При това нарушение на ритъма източникът на ектопични импулси се намира в проводящата система на вентрикулите - PG, клонове на PG, влакна Purkinje.

    Електрокардиографски критерии за камерна пароксизмална тахикардия (фиг. 101):

    1) сърдечна честота 150-200 за 1 мин;

    2) ритъмът е правилен;

    3) QRS е разширен, деформиран (екстрасистоличен);

    4) Р вълните са независими от камерните комплекси (AV-дисоциация), не са фиксирани.

    Фиг. 101. Камерна пароксизмална тахикардия.

    Класическите електрокардиографски критерии за камерна пароксизмална тахикардия са:

    3) наличието на peredili след атака на камерни екстрасистоли.

    Разграничават се следните видове камерна пароксизмална тахикардия:

    А. Екстрасистолична или нормална форма (фиг. 101).

    Б. Двупосочна тахикардия (фиг. 102).Тя е свързана с алтернативно активиране на вентрикулите от два ектопични фокуса с еднаква честота на импулсите.

    Фиг. 102. Двупосочна пароксизмална камерна тахикардия.

    Б. Камерна тахикардия с полиморфни камерни комплекси (Фиг. 103).

    Фиг. 103. Камерна тахикардия с полиморфни камерни комплекси.

    Предсърдно трептене

    Това е значително увеличаване на предсърдните контракции (до 200-400 на 1 минута), като същевременно се поддържа правилен редовен предсърден ритъм.

    Електрокардиографски критерии за предсърдно трептене:

    1) Пулсът на вентрикулите е различен (от 70 до 180 за 1 мин);

    2) ритъмът е правилен в асоциираната форма и неправилен в несвързаната форма;

    3) вместо Р, F вълни, преминаващи една в друга с честота 200–400 в минута;

    4) между камерните комплекси няма изоелектрична линия;

    5) почти винаги има частичен AV блок (най-често 2: 1);

    6) QRS комплексът обикновено има правилната форма.

    На фиг. 104 показва свързания (правилен) формат на предсърдно трептене, а Фиг. 105 неасоцииран (неправилен) формат на предсърдно трептене.

    Фиг. 104. Свързана форма на предсърдно трептене.

    Фиг. 105. Не асоциирана форма на предсърдно трептене.

    Предсърдно мъждене

    Предсърдно мъждене или предсърдно мъждене е нарушение на сърдечния ритъм, при което през целия сърдечен циклон се наблюдава често (от 350 до 600 в минута) произволно, хаотично възбуждане и свиване на отделни групи предсърдни мускулни влакна, всяка от които всъщност е своеобразна фокусна точка на пулсацията.

    Електрокардиографски критерии за предсърдно мъждене (фиг. 106):

    1) няма P вълна и има f вълни с честота 350–600 в минута;

    2) ритъмът е грешен;

    3) редуване на вентрикуларни QRS комплекси (различни височини и дълбочини на R и S вълни в един олово);

    Пароксизмална камерна тахикардия на екг

    Първият по рода си пароксизъм на камерна тахикардия може да бъде най-ранната клинична проява на миокарден инфаркт и винаги изисква изключването на тази диагноза.

    Появата на камерна тахикардия в постинфарктния период (до 6 месеца) рязко влошава прогнозата.

    Камерната тахикардия не е типична реперфузионна аритмия; тя често се появява на фона на постоянна оклузия на свързаната с инфаркта коронарна артерия. Обикновено развитието на камерна тахикардия е придружено от рязко влошаване на клиничното състояние на пациента, влошаване на централната хемодинамика, намаляване на кръвното налягане и сърдечния дебит, увеличаване на миокардната исхемия и появата на риск от трансформация на камерна тахикардия в камерно мъждене.

    Основни некоронарни вентрикуларни пароксизмални тахикардии.

    За некоронарната природа на вентрикуларните аритмии може да се говори уверено само след коронарна ангиогарфия, във връзка с което това проучване е показано за повечето пациенти над 40 години с камерна тахикардия.

    Миокардит в рамките на автоимунни, инфекциозни заболявания трябва да се подозира, когато се появят камерни аритмии, независимо от наличието на други признаци на миокардно увреждане.

    Камерните тахикардии обикновено са склонни към рецидивиращ ход, но по време на пароксизма са характерни относително стабилни динамики. Има доказателства, че камерните аритмии отразяват не толкова фиброзата, колкото наличието на текущо възпаление.

    Хипертрофична кардиомиопатия - HCM.

    Камерните аритмии са един от най-ранните симптоми на хипертрофични кардиомиопатии. Нестабилни камерни тахикардии се откриват при ¼ възрастни пациенти, често са асимптоматични, но прогностично неблагоприятни.

    Разширена кардиомиопатия - DCM.

    Разширената кардиомиопатия може да е резултат от миокардит. Камерните тахикардии се развиват на фона на хронична сърдечна недостатъчност, която се открива при около 50% от пациентите с DCM. Характерна е комбинация с предсърдно мъждене.

    На фона на клиника с преобладаващо диастолична миокардна дисфункция без кардиомегалия е характерна комбинация от камерни аритмии с блокада. ЕКГ се характеризира с намаляване на напрежението.

    Сърдечни дефекти (вродени и ревматични).

    Камерните аритмии се появяват сравнително рано при аортни малформации. При митрални дефекти предсърдното мъждене обикновено изпреварва много клиничните прояви на дефекта..

    Камерните тахикардии са редки, обикновено се откриват само при тежка миокардна хипертрофия. Приемането на калий-съхраняващи диуретици без адекватен контрол на калия може да бъде провокиращ фактор.

    Камерните тахикардии се комбинират с клиниката на застойна сърдечна недостатъчност. Амилоидозата може да възникне „под маската“ на cor pulmonale. Аритмиите могат да се комбинират с псевдоинфаркт, исхемични, подобни на перикардит промени, както и с нарушения на проводимостта на различни нива.

    Изолираното сърдечно заболяване е нехарактерно, обикновено се свързва с типични промени в белите дробове. Характеризира се с "синкоп", нарушения на проводимостта на различни нива.

    Пролапс на митралната клапа - MVP.

    С MVP камерните тахикардии са доста редки, обикновено при тези пациенти, при които MVP се комбинира с удължаване на QT интервала, наличие на митрална регургитация и допълнителни хорди (в около 25% от случаите).

    Сърдечна хирургия (корекция на тетрада на Fallot, дефект на камерна преграда и др.).

    Камерна тахикардия се среща в около 40% от случаите.

    Характерна е комбинация от камерни екстрасистоли / камерни пароксизмални тахикардии със суправентрикуларни аритмии.

    Характеризира се с полиморфна камерна тахикардия на фона на политопна камерна екстрасистолия.

    Аритмогенен ефект на лекарства и камерни аритмии при наличие на електролитни нарушения.

    Антиаритмиците от IС и III класове имат аритмогенен ефект..

    При електролитни нарушения (хипомагнезиемия, хипокалиемия, хипокалциемия) е възможно да се развият камерни пароксизмални тахикардии от типа "пирует", реализирани чрез удължаване на QT интервала.

    Характерно е наличието на различни нарушения на ритъма и проводимостта. Възможна внезапна аритмична смърт по време или след тежко физическо натоварване.

    Генетично обусловени заболявания, при които камерните екстрасистоли / камерни пароксизмални тахикардии са основната клинична проява.

    Сред причините за не-коронарните камерни екстрасистоли, освен споменатите по-горе, има и група генетично обусловени заболявания, при които камерните екстрасистоли и камерната тахикардия са основните клинични прояви.

    По степента на злокачественост на вентрикуларни аритмии тази група е близка до исхемична болест на сърцето; като се вземе предвид естеството на генетичния дефект, тези заболявания се класифицират като каналопатии. Те включват:

    • Аритмогенна дисплазия на лявата камера.
    • Синдром на дълъг QT.
    • Синдром на Brugada.
    • Синдром на къс QT.
    • WPW синдром.
    • Индуциран от катехоламин тригер полиморфна камерна тахикардия.
  • Идиопатична камерна тахикардия.

    Отделно е изолирана идиопатичната форма на камерна тахикардия, която може да бъде открита, според някои данни, при около 4% от хората (около 10% от всички открити камерни тахикардии).

    Прогностично благоприятно, обикновено асимптоматично. Причините не са добре разбрани.

      Патогенеза на камерна пароксизмална тахикардия

      И трите механизма на аритмии могат да участват в появата на пароксизми на камерна тахикардия:

        Повторно навлизане на вълната на възбуждане (повторно навлизане), локализирано в проводящата система или работещия миокард на вентрикулите.

      В повечето случаи на повтарящи се персистиращи камерни пароксизмални тахикардии при възрастни, аритмиите се развиват по механизма за повторно навлизане, т.е. са взаимни. Взаимните камерни пароксизмални тахикардии се характеризират с внезапно остро начало непосредствено след камерни екстрасистоли (по-рядко след предсърдни екстрасистоли), предизвикващо началото на атака. Пароксизмът на реципрочната тахикардия се прекъсва толкова внезапно, колкото е започнал.

      Ектопичен фокус на повишен автоматизъм.

      Фокалните автоматични камерни тахикардии не се индуцират от екстрасистоли и често се развиват на фона на повишен сърдечен ритъм, причинен от физическо натоварване и увеличаване на съдържанието на катехоламини.

      Ектопичен фокус на задействащата активност.

      Задействани камерни тахикардии се появяват и след камерни екстрасистоли или повишена сърдечна честота. За автоматична и задействаща камерна пароксизмална тахикардия е характерен така нареченият „загряващ“ период на тахикардия с постепенно постигане на честотата на ритъма, при който остава стабилна камерна тахикардия.

      Разграничава се фасцикуларна вентрикуларна тахикардия - специална форма на левокамерна тахикардия, при която проводящата система участва в образуването на цикъла за повторно навлизане (разклоняване на левия сноп клон, преминаващ във влакна на Пуркине).

      Фасцикуларната тахикардия има характерна ЕКГ морфология. Фасцикуларната тахикардия се среща главно при момчета и юноши, отнася се до идиопатична тахикардия, е стабилна, симптоматична (палпитации, но не припада). Необходим е специален подход към лечението (радиочестотна аблация).

      Етиология и патогенеза на пароксизмална камерна тахикардия от типа "pirouette" (torsade de pointes)

      Специална форма на пароксизмална камерна тахикардия е полиморфната (двупосочна) вретеновидна вентрикуларна тахикардия (“pirouette”, torsade de pointes), която се характеризира с нестабилна, постоянно променяща се форма на QRS комплекса и се развива на фона на удължен Q - T интервал.

      Смята се, че двупосочната фузиформна камерна тахикардия се основава на значително удължаване на Q-T интервала, което е придружено от забавяне и асинхронност на процеса на реполяризация в камерния миокард, което създава условия за появата на повторно навлизане на вълна на възбуждане (повторно влизане) или поява на огнища на задействаща активност.

      Съществуват вродени (наследствени) и придобити форми на камерна тахикардия като „пируета“.

      Предполага се, че морфологичният субстрат на тази камерна тахикардия се наследява - синдром на удължен Q-T интервал, който в някои случаи (с автозомно-рецесивен тип наследяване) се комбинира с вродена глухота.

      Придобитата форма на камерна тахикардия от типа "пирует", която се среща много по-често от наследствената, също в повечето случаи се развива на фона на удължен Q-T интервал и изразен асинхронизъм на камерна реполяризация. Вярно е, че трябва да се има предвид, че в някои случаи двупосочната камерна тахикардия може да се развие на фона на нормалната продължителност на Q - T интервала.

      • Нарушения на електролитите (хипокалиемия, хипомагнезиемия, хипокалциемия).
      • Тежка брадикардия от всякакъв генезис.
      • Миокардна исхемия (пациенти с коронарна артериална болест, остър миокарден инфаркт, нестабилна стенокардия).
      • Интоксикация със сърдечен гликозид.
      • Използването на антиаритмични лекарства от I и III клас (хинидин, новокаинамид, дизопирамид, амиодарон, соталол).
      • Пролапс на митралната клапа.
      • Вроден синдром на дълъг Q-T интервал.
      • Симпатектомия.
      • Имплантация на пейсмейкър.

      Клиника и усложнения

      Аритмии и нарушения на проводимостта могат да бъдат асимптоматични или да се проявяват с ярки симптоми, вариращи от сърцебиене до развитие на тежка артериална хипотония, ангина пекторис, синкоп и прояви на остра сърдечна недостатъчност.

      Диагностика

      Диагнозата на вентрикуларна пароксизмална тахикардия се основава на данни от ЕКГ и физически преглед.

      Изясняването на клиничния вариант на камерна тахикардия се извършва с помощта на ежедневно ЕКГ мониториране от Holter.

      Интракардиалното електрофизиологично изследване (EFI) и записването на трансезофагеална ЕКГ може да помогне при диференциална диагноза и оценка на прогнозата при камерна тахикардия..

      За да се определи прогнозата на камерна пароксизмална тахикардия, данните за функционалните параметри на сърцето, определени по време на ехокардиография, играят важна роля.

      • Цели на изследване и динамично наблюдение на пациенти с камерна пароксизмална тахикардия
        1. Потвърдете, че наистина има камерна, а не суправентрикуларна тахикардия с отклоняваща се електрическа импулсна проводимост и разширени QRS комплекси.
        2. Изяснете клиничния вариант на вентрикуларна пароксизмална тахикардия (според ЕКГ мониториране на Holter).
        3. Определете водещия механизъм на камерна тахикардия (реципрочна, автоматична или задействана камерна тахикардия). За тази цел се извършва интракардиална EPI и програмирана електрическа стимулация на сърцето..
        4. Ако е възможно, изяснете локализацията на ектопичния фокус. За тази цел се извършва интракардиален EPI..
        5. За да се оцени прогностичната стойност на камерна тахикардия, риска от камерно мъждене и внезапна сърдечна смърт. За тази цел се извършват интракардиални EPI, ЕКГ със средна стойност на сигнала с определяне на късните камерни потенциали, ехокардиография с оценка на глобалната и регионална функция на лявата камера и други изследвания..
        6. Изберете ефективни лекарства за облекчаване и профилактика на рецидиви на камерна тахикардия (под контрол на ЕКГ и мониторинг на ЕКГ по Холтер), както и оценка на осъществимостта на хирургични методи за лечение на тахикардия (интракардиална EPI).

      Повечето пациенти с камерна пароксизмална тахикардия са спешно хоспитализирани в кардиологичното отделение за интензивно лечение.

      В тези отдели се решават първата, втората и петата задачи от анкетата. Останалите диагностични задачи обикновено се решават в специализирани отделения (кардиология и кардиохирургия).

      Редки венозни пулси и много по-чести артериални.

      В същото време периодично се появяват засилени „гигантски“ вълни от положителен венозен пулс.

      В същото време I сърдечният звук също променя своята интензивност: от отслабена до много силна ("оръдие"), когато предсърдната и камерната систола съвпадат.

      • Внезапно стартираща и също толкова внезапно завършваща атака с повишен пулс до 140-180 удара. на минута (по-рядко - до 250 или в рамките на 100-120 удара в минута), като в повечето случаи се поддържа правилен ритъм.
      • Деформация и разширяване на QRS комплекса за повече от 0,12 s, напомняща на графиката на блокада на снопове, главно с несъответстващо разположение на RS - T сегмента и T вълна.
      • Наличието на AV дисоциация - пълно разделяне на честия ритъм на вентрикулите (QRS комплекси) и нормалния синусов ритъм на предсърдията (P вълни) с от време на време регистрирани единични непроменени QRST комплекси от синусов произход ("уловени" вентрикуларни контракции).
      • Скоростта на вентрикулите е 150–250 bpm, ритъмът е неправилен.
      • QRS комплекси с голяма амплитуда, продължителността им надвишава 0,12 s.
      • Амплитудата и полярността на вентрикуларните комплекси се променя за кратко време (прилича на непрекъсната верига на вретена).
      • В случаите, когато на ЕКГ са записани Р вълни, може да се наблюдава разделянето на предсърдния и камерния ритъм (AV дисоциация).
      • Пароксизмът на камерната тахикардия обикновено трае няколко секунди (до 100 удара), завършвайки спонтанно (нестабилна камерна тахикардия). Въпреки това има изразена тенденция към повтарящи се припадъци.
      • Атаките на камерна тахикардия се провокират от камерни екстрасистоли (обикновено "ранни" камерни екстрасистоли).
      • Извън атака на камерна тахикардия, ЕКГ показва удължаване на Q-T интервала.

      Тъй като продължителността на всяка атака на вентрикуларна тахикардия от типа "пирует" е кратка, диагнозата се установява по-често въз основа на резултатите от Холтер мониторинг и оценката на продължителността на Q-T интервала в междинния период.

      Източникът на камерна тахикардия се определя от формата на QRS комплекси в различни отвеждания, подобно на източника на камерни преждевременни удари.

      Съвпадението на QRS формата с формата на предходните камерни екстрасистоли дава възможност за по-уверено възприемане на пароксизма като камерна тахикардия.

      С миокарден инфаркт и постинфарктна аневризма, повечето камерни тахикардии са лявокамерни.

      Разделянето на камерни екстрасистоли / камерни тахикардии на леви и деснокамерни има определено клинично значение, тъй като повечето левокамерни аритмии са коронарни генетични, докато при откриване на евентопия на дясната камера трябва да бъдат изключени редица специални наследствени заболявания.

      Фасцикуларната камерна тахикардия има характерна морфология на ЕКГ - тахикардия с тесен QRS комплекс и рязко отклонение на електрическата ос на сърцето вдясно.

      Точната локална диагностика на камерна тахикардия в терапевтичната практика не е от голямо значение, тя се използва главно от кардиохирурзите като помощно средство при извършване на интракардиални електрофизиологични изследвания и се извършва с помощта на ЕКГ картографиране.

      Холтер ЕКГ мониторинг за откриване на камерна тахикардия е показан за всички (включително асимптоматични) пациенти със заболявания, посочени в раздела "Етиология на пароксизмални камерни тахикардии", както и за всички пациенти със съмнения за тези заболявания.

      В острия период на инфаркт на миокарда ролята на Holter мониторинг се извършва чрез мониторинг на ЕКГ контрола.

      При пациенти с идиопатична камерна тахикардия, мониторирането на ЕКГ с Холтер може да разкрие връзката на камерните аритмии с нощната брадикардия.

      Холтер ЕКГ мониторингът е незаменим за проследяване на ефективността на терапията.

      Упражнението може да провокира автоматична камерна тахикардия (която по правило не се предшества от камерни преждевременни удари), камерна тахикардия с аритмогенна деснокамерна дисплазия, синдром на WPW, синдром на дълъг QT, идиопатична камерна тахикардия от десния вентрикуларен изходен тракт.

      Само ако се подозират тези варианти на камерна тахикардия (с изключение на синдрома на WPW), тестове за упражнения могат да се използват за провокиране на пароксизъм.

      В същите случаи могат да се използват тестове с физическа активност (бягаща пътека или велоергометрия) за проследяване на ефективността на терапията..

      При провеждане на тестове с физическо натоварване при пациенти с камерна тахикардия е необходимо да се осигурят условия за спешна дефибрилация и реанимация.

      Тестове за упражнения трябва да се използват при пациенти с камерна тахикардия само ако други диагностични методи са неефективни.

      Показания за интракардиално електрофизиологично изследване и трансезофагеално електрофизиологично изследване при камерна тахикардия са необходимостта от диференциална диагноза при тахикардия с широки комплекси, оценка на механизма на камерна тахикардия, локална диагноза на тахикардия и избор на терапия.

      Противопоказание за тези инвазивни проучвания е хемодинамично нестабилна, полиморфна, непрекъснато повтаряща се камерна тахикардия, когато ЕКГ картирането е опасно и технически невъзможно.

      Интракардиалното електрофизиологично изследване е основният метод за точна диагностика на различни патогенетични варианти на камерна тахикардия. Специална индикация за прилагането му е устойчивостта на камерна тахикардия към лекарствена терапия.

      Програмираната стимулация се извършва в различни части на миокарда, за да се провокира "клиничен" вариант на камерна тахикардия.

      По време на интракардиално електрофизиологично проучване се прилагат лекарства IV. Опити за повторно индуциране на камерна тахикардия след прилагане на конкретно лекарство и облекчаване на камерна тахикардия се извършват в едно проучване.

      Внимателен анализ на клиничната картина, ЕКГ, мониторинг на Холтер, стрес тестове (тест с бягаща пътека), резултатите от пробната терапия дава основание за определяне на най-вероятния механизъм на камерна тахикардия съгласно критериите, дадени по-долу в раздел "Диференциална диагноза".

      Диференциална диагноза на камерна пароксизмална тахикардия

      Диференциалната диагноза на пароксизмална камерна тахикардия и широка QRS сложна суправентрикуларна предсърдна тахикардия (отклонена проводимост) е от първостепенно значение, тъй като лечението на тези две нарушения на ритъма се основава на различни принципи, а прогнозата на камерната пароксизмална тахикардия е много по-сериозна от надкамерната тахикардия.

      Разграничението между вентрикуларна пароксизмална тахикардия и суправентрикуларна предсърдна таикардия с анормални QRS комплекси се основава на следните характеристики:

      • С камерна тахикардия в гръдния кош води, включително олово V1:
        • QRS комплексите са монофазни (тип R или S) или двуфазни (тип qR, QR или rS).
        • Трифазните комплекси от типа RSr не са типични за камерни пароксизмални тахикардии.
        • Продължителността на QRS комплексите надвишава 0,12 s.
        • При регистриране на трансезофагеална ЕКГ или при интракардиално електрофизиологично проучване е възможно да се идентифицира AV дисоциация, което доказва наличието на камерна тахикардия.
      • Надкамерната предсърдна таикардия с отклонени QRS комплекси се характеризира с:
        • В олово V1 камерният комплекс е rSR (трифазен).
        • T вълната може да не е в противоречие с основната QRS вълна.
        • Продължителността на QRS комплекса не надвишава 0,11-0,12 s.
        • При регистриране на трансезофагеална ЕКГ или при интракардиално електрофизиологично проучване се записват Р вълни, съответстващи на всеки QRS комплекс (отсъствие на AV дисоциация), което доказва наличието на надкамерна пароксизмална тахикардия.

      По този начин най-надеждният признак на определена форма на предсърдна тахикардия е наличието (в случай на вентрикуларна пароксизмална тахикардия) или отсъствие (в случай на надкамерна предсърдна тахикардия) на AV дисоциация с периодични „припадъци“ на вентрикулите, което в повечето случаи изисква интракардиално или трансезофагеално изследване с електрофизиофагично изследване целта на записване на P вълни на ЕКГ.

      Кратък алгоритъм за диференциална диагноза на широкосложни аритмии може да бъде представен както следва:

      • Необходима е оценка на взетите по-рано ЕКГ, за да се изключат съществуващите блокови клонове и синдром на WPW.
      • При тяхно отсъствие остава да се разграничи суправентрикуларната тахикардия с преходна блокада от камерна тахикардия.
      • При зависимите от тахикардия интравентрикуларни блокове ширината на QRS комплекса рядко надвишава 0,12 сек, при камерната тахикардия обикновено е повече от 0,14 сек..
      • При тахихотична блокада в олово V1 камерните комплекси са по-често трифазни и наподобяват тези с блок на десния крак, а при камерна тахикардия те обикновено са единични или двуфазни, често в отводи V1-V6, насочени в същата посока.
      • При оценка на ЕКГ картината е необходимо да се оцени (но не и да се надценява!) Състоянието на хемодинамиката: обикновено се влошава по-бързо и по-значително при камерна тахикардия.

      Вече при обичайното клинично (физическо) изследване на пациент с пароксизмална тахикардия, по-специално при изследване на вените на шията и аускултация на сърцето, често е възможно да се идентифицират признаци, характерни за всеки тип пароксизмална тахикардия. Тези признаци обаче не са достатъчно точни и специфични и основните усилия на медицинския персонал трябва да бъдат насочени към осигуряване на ЕКГ диагностика (за предпочитане монитор), осигуряване на достъп до вената и непосредствена наличност на терапия.

      Така че, при суправентрикуларна тахикардия с AV проводимост 1: 1, има съвпадение на честотата на артериалните и венозните импулси. Освен това пулсацията на цервикалните вени е от същия тип и има характер на отрицателен венозен пулс, а обемът на I тона остава същият в различните сърдечни цикли.

      Само при предсърдната форма на надкамерна пароксизмална тахикардия има епизодична загуба на артериален пулс, свързана с преходен AV блок от II степен.

      При камерна тахикардия се наблюдава AV дисоциация: рядък венозен пулс и много по-чест артериален. В този случай периодично се появяват засилени "гигантски" вълни от положителен венозен пулс, причинени от съвпадение на свиване на предсърдията и вентрикулите със затворени AV клапани. В същото време I сърдечният звук също променя своята интензивност: от отслабена до много силна ("оръдие"), когато предсърдната и камерната систола съвпадат

    • Диференциална диагноза на камерна тахикардия с различни патогенетични механизми
      • Камерните камерни тахикардии, причинени от механизма за повторно навлизане, се характеризират с:
        • Възможност за възпроизвеждане на типична атака на тахикардия за даден пациент по време на програмирана електрическа стимулация на вентрикула с единични или сдвоени екстрастимули с променлива дължина на интервала на свързване.
        • Възможност за елиминиране на камерна тахикардия чрез електрическа кардиоверсия, както и преждевременни екстрастимули.
        • Интравенозното приложение на верапамил или пропранолол не спира вече развитата реципрочна камерна тахикардия и не пречи на нейното размножаване, докато приложението на новокаинамид е придружено от положителен ефект (М. С. Кушаковски).
      • Камерната тахикардия, причинена от необичаен автоматизъм на ектопичния фокус, се характеризира със следните характеристики:
        • Камерната тахикардия не се причинява от програмирана електрическа стимулация.
        • Камерна тахикардия може да бъде предизвикана от интравенозни катехоламини или упражнения, както и норепинефрин.
        • Камерната тахикардия не се облекчава от електрическа кардиоверсия, програмирана или честа крачка.
        • Камерната тахикардия се елиминира чрез интравенозен пропранолол или новокаинамид.
        • Камерната тахикардия често се облекчава от верапамил.
      • За камерна тахикардия, причинена от задействаща активност, е характерно:
        • Появата на камерна тахикардия на фона на повишен синусов ритъм или под въздействието на наложена честа електрическа стимулация на предсърдията или вентрикулите, както и под влияние на единични или сдвоени екстрастимули.
        • Индукция на камерна тахикардия чрез приложение на катехоламини.
        • Обструкция на индукция на камерна тахикардия от Верапамил.
        • Забавяне на ритъма на задействаща камерна тахикардия с пропранолол, новокаинамид.

    Лечение

    Персистиращата мономорфна (класическа) камерна тахикардия се отнася до тежки и животозастрашаващи аритмии, с тази форма на камерна тахикардия спешно облекчение и ефективно предотвратяване на гърчове.

    При нестабилна камерна тахикардия (4В градация според B. Lown) обикновено не се изисква незабавна намеса, но прогнозата на пациентите с органични сърдечни заболявания се влошава.

      Облекчаване на пароксизмите на камерна тахикардия

    Когато предоставя спешна помощ при пароксизмални камерни нарушения на сърдечния ритъм, лекарят трябва да получи отговори на следните въпроси:

      Имате анамнеза за сърдечни заболявания, заболявания на щитовидната жлеза, епизоди на нарушения на ритъма или необяснима загуба на съзнание.

    Трябва да се изясни дали такива явления са отбелязвани сред роднини, има ли случаи на внезапна смърт сред тях.

    Какви лекарства е приемал наскоро пациентът?.

    Някои лекарства провокират нарушения на ритъма и проводимостта - антиаритмични лекарства, диуретици, антихолинергици и др..

    Освен това при провеждане на спешна терапия е необходимо да се вземе предвид взаимодействието на антиаритмичните лекарства с други лекарства..

    От голямо значение е оценката на ефективността на лекарства, използвани преди това за спиране на нарушенията на ритъма. Така че, ако на пациента традиционно се помага от едно и също лекарство, има достатъчно причини да се смята, че същото лекарство ще бъде ефективно този път..

    Освен това при трудни диагностични случаи естеството на ритъмните нарушения може да бъде изяснено ex juvantibus. Така че, при тахикардия с широк QRS, ефективността на лидокаин е по-вероятно в полза на камерна тахикардия, а АТФ, напротив, в полза на нодална тахикардия..

    Припадък, задавяне, болка в областта на сърцето, неволно уриниране или дефекация, гърчове.

    Необходимо е да се идентифицират възможните усложнения на аритмията.


      Общи принципи за облекчаване на пароксизма на камерна тахикардия

      Дори при липса на доверие в камерния произход на тахикардия с широки комплекси, нейното облекчаване се извършва съгласно принципите за спиране на пароксизма на камерна тахикардия.

      • При тежки хемодинамични нарушения се извършва спешна електрическа кардиоверсия.
        • При синхронизираната кардиоверсия зарядът от 100 J е най-често ефективен..
        • Ако по време на камерна тахикардия пулсът и кръвното налягане не са определени, използвайте разряд от 200 J, а при липса на ефект - 360 J.
        • Ако не е възможно незабавна употреба на дефибрилатор, кардиоверсията се предшества от прекордиален шок, компресии на гръдния кош и механична вентилация.
        • Ако пациентът загуби съзнание (запазване или незабавен рецидив на камерна тахикардия / камерно мъждене), дефибрилацията се повтаря на фона на интравенозна струя (при липса на пулс - в субклавиалната вена или интракардиална) адреналин - 1,0 ml 10% разтвор на 10,0 ml физиологичен разтвор.
        • При липса на пулс инжекцията трябва да се направи в субклавиалната вена или интракардиална.
        • Заедно с адреналина се прилагат и антиаритмични лекарства (задължително под контрол на ЕКГ!):
          • Лидокаин IV 1-1,5 mg / kg или
          • Bretilium tosylate (Ornid) IV 5-10 mg / kg или
          • Амиодарон IV 300-450mg.
      • Необходимо е незабавно оттегляне на лекарство, което може да причини камерна тахикардия.

        Следните лекарства трябва да бъдат прекратени: хинидин (Quinidin Durules), дизопирамид, етацизин (Etacizin), соталол (Sotagexal, Sotalex), амиодарон, нибентан, дофетилид, ибутилид, както и трициклични антидепресанти, литиеви соли и други лекарства, провокиращи QT и други лекарства.

      • Медицинското облекчение на пароксизма на камерна тахикардия се извършва в следния ред - на етапи:
        • ЕТАП 1
          • Лидокаин IV 1-1,5 mg / kg веднъж на поток за 1,5-2 минути (обикновено 4-6 ml 2% разтвор на 10 ml физиологичен разтвор).
          • При липса на ефект и стабилна хемодинамика продължете приложението с 0,5-0,75 mg / kg на всеки 5-10 минути. (до обща доза от 3 mg / kg на час).
          • След спиране на пароксизма на камерна тахикардия се инжектират профилактично на всеки 3-4 часа 4.0-6.0 ml 10% разтвор на лидокаин (400-600 mg).
          • Лидокаинът е ефективен в 30% от случаите.
          • Лидокаинът е противопоказан при тежки нарушения на напречната проводимост.
          • При камерна тахикардия от типа "пирует", развила се на фона на продължителен QT, облекчение може да започне с интравенозно приложение на магнезиев сулфат 10,0-20,0 ml 20% разтвор (за 20,0 ml 5% разтвор на глюкоза за 1-2 минути. под контрола на кръвното налягане и дихателната честота), последвано от интравенозно капково (в случай на рецидиви) 100 ml 20% разтвор на магнезиев сулфат на 400 ml физиологичен разтвор със скорост 10-40 капки / мин.
          • При липса на ефект се извършва електроимпулсна терапия.
          • По-късно (на втория етап) тактиката на лечение се определя от запазването на функцията на лявата камера, т.е. от наличието на сърдечна недостатъчност.
        • Етап 2
          • При пациенти със запазена функция на лявата камера (повече от 40%):
            • Новокаинамид i.v. 1000 mg (10 ml 10% разтвор) в бавен поток под контрола на кръвното налягане, или iv v. Инфузия със скорост 30-50 mg / min до обща доза от 17 mg / kg.
            • Новокаинамид е ефективен до 70% от случаите.
            • Тежестта на новокаинамид е ограничена, тъй като повечето пациенти с камерна тахикардия имат циркулаторна недостатъчност, при която новокаинамид е противопоказан!
            • Или соталол 1,0-1,5 mg / kg (Sotagexal, Sotalex) - интравенозна инфузия със скорост 10 mg / min. Ограниченията за употребата на соталол са същите като при новокаинамид.
          • При пациенти с намалена функция на лявата камера (по-малко от 40%):
            • Амиодарон IV 300 mg (6 ml 5% разтвор) за 5-10 минути в 5% разтвор на глюкоза.
            • Ако амиодаронът не успее, преминете към електрическа кардиоверсия.
            • Ако има ефект, е необходимо терапията да продължи по следната схема:
              • Общата дневна доза амиодарон през първия ден трябва да бъде около 1000 (максимум до 1200) mg.
              • За да продължи бавната инфузия, 18 ml амиодарон (900 mg) се разреждат в 500 ml 5% разтвор на глюкоза и се инжектират първо със скорост 1 mg / min. в рамките на 6 часа, след това - 0,5 mg / min. - следващите 18 часа.
              • По-късно, след първия ден на инфузията, можете да продължите поддържащата инфузия със скорост от 0,5 mg / min..
              • С развитието на повтарящ се епизод на камерна тахикардия или с камерно мъждене, можете допълнително да въведете 150 mg амиодарон в 100 ml 5% разтвор на глюкоза за 10 минути.
            • След стабилизиране на състоянието, Amiodarone се прилага перорално за поддържаща терапия.
            • При липса на ефект от терапията, проведена на втория етап, се провежда електроимпулсна терапия или те преминават към третия етап на лечението.
        • Етап 3
          • При пациенти с чести рецидиви на камерна тахикардия, особено при инфаркт на миокарда, за да се повиши ефективността на многократните опити за електроимпулсна терапия, интравенозно се прилага бретилиум тозилат (орнид) 5 mg / kg за 5 минути на 20-50 ml физиологичен разтвор.
          • Ако няма ефект след 10 минути, можете да повторите въвеждането в двойна доза..
          • Поддържаща терапия - капене 1-3 mg / min бретилиум тозилат IV.
    • Облекчаване на пароксизми на специални форми на идиопатична камерна тахикардия

      Специалните форми на идиопатична камерна тахикардия, които по правило имат морфологията на блока на десния сноп и се понасят добре от пациентите, могат да бъдат чувствителни към Isoptin 5-10 mg IV струя.

      Може би въвеждането на ATP в доза от 5-10 mg / в струя или пропранолол (Obzidan) 5,0-10,0 ml 0,1% разтвор (5-10 mg на 10 ml физиологичен разтвор за 5 минути).

      Облекчаването на тахикардия от типа "пируета" се извършва съгласно следните принципи:

      • Отмяна на лекарството, което е причинило тахикардия.
      • Интравенозно инжектиране на 10-20 ml 20% разтвор на магнезиев сулфат в 20 ml 5% разтвор на глюкоза за 1-2 минути (контрол на кръвното налягане и NPV!) С едновременна корекция на хипокалиемия с използване на интравенозно приложение на разтвор на калиев хлорид.
      • IV приложение на лидокаин или бета-блокери.
      • Употребата на новокаинамид, както и антиаритмици от IA, IC и III класове за облекчаване на тахикардия от типа "пируета" е противопоказана!
      • В случай на рецидиви - интравенозно капково инжектиране на 100 ml 20% разтвор на магнезиев сулфат заедно с 400 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид със скорост 10-40 капки в минута.

      След облекчаване на пароксизмите на камерна тахикардия, интравенозни антиаритмици и / или калиеви препарати са показани за поне 24 часа.