Техника на катетеризация на субклавиалната вена. субклавиален метод по метода на Seldinger:

субклавиалният метод съгласно метода на Seldinger:

7) пациентът се поставя по гръб с ръце, приведени към тялото, 10-сантиметрова ролка се поставя под лопатките, главата се обръща към противоположната страна на пункцията, кракът на крака на леглото или операционната маса се повдига, за да се предотврати въздушната емболия с отрицателно венозно налягане;

8) кожата в над- и субклавиалната област се третира с антисептик;

9) под ключицата в областта на предложената пункция на вената, кожата и подлежащите тъкани се анестезират. Най-често използват точката Обаняк - на границата между вътрешната и средната трета на тялото на ключицата (фиг. 19.24а);

10) игла за пункция, свързана със спринцовка, наполовина напълнена с разтвор на новокаин или физиологичен разтвор, пробива кожата под ключицата на границата на вътрешната и средната трета от нея;

11) иглата е поставена под ъгъл от 45 градуса спрямо ключицата и 30-40 градуса към повърхността на гръдния кош и бавно се прекарва нагоре и навътре към горната задна повърхност на стерноклавикуларната връзка (между ключицата и 1 ребро), а върхът на иглата трябва да се плъзга по задната повърхност ключица (фиг. 19.24b);

12) по време на преминаването на иглата те постоянно се затягат от буталото на спринцовката - появата на усещане за „потъване“ и кръв в спринцовката показват, че иглата е навлязла във вената;

13) издърпвайки буталото към себе си, под контрола на кръвния поток в спринцовката, иглата внимателно се придвижва в лумена на вената с 10-15 mm;

14) изключете спринцовката от иглата и бързо затворете канюлата на иглата с пръст (за предотвратяване на въздушна емболия);

15) през лумена на иглата във вената се вкарва проводник на 1/3 от дължината му (фиг. 19.24в);

16) след фиксиране на водещия проводник над иглата, той се отстранява внимателно, върху водещия проводник се поставя катетър и се завърта в лумена на вената на дълбочина 12-15 cm (фиг. 19.24 d, e);

17) водачът се отстранява, като се използва спринцовка, прикрепена към катетъра, проверява се за наличие на обратен кръвен поток (фиг. 19.24f);

18) трансфузионна система е свързана към катетъра или затворена със специален щепсел, предварително напълнен с разтвор на хепарин (2,5-5 хиляди единици в изотоничен разтвор на натриев хлорид);

19) външният край на катетъра е фиксиран към кожата с лепяща мазилка и кожен шев;

20), се измерва дължината на външния край на катетъра и тези данни се въвеждат в медицинската история, за да се контролира положението на катетъра във вената, за да се изключи изместването му в лумена на вената.

Фигура: 19.24. Техника на катетеризация на субклавиалната вена на Seldinger

Катетеризация на Селдингер на субклавиалната вена

Показания. Техническа невъзможност за пункция на повърхностната вена (тежка кръвозагуба, рязко намаляване на венозното налягане), необходимост от продължителни интравенозни инфузии, дългосрочни реанимационни мерки.

Методология. Пациентът се поставя по гръб, под лопатките се поставя напречен валяк. Главата е обърната в посока, обратна на пробитата вена, по-често наляво. След локална анестезия на кожата се пропуска специална дълга игла в точка на границата между средната и вътрешната трета на ключицата и 2 см под нея. Иглата се прекарва медиално под ъгъл от 45 ° спрямо ключицата, под долния й ръб.

Напредването на иглата непрекъснато се придружава от затягане на буталото на спринцовката, докато в нея се появи кръв, което показва, че иглата е навлязла във вената. След това в лумена на иглата се вкарва въдица с подходяща дебелина. Иглата се отстранява и гъвкав интравенозен катетър (микроиригатор) се предава по линията с ротационни движения в лумена на вената. Мандренът (линията) се отстранява и към катетъра се прикрепва спринцовка, за да се провери положението и проходимостта на катетъра. След това се свързва с предварително напълнен IV комплект, свързан с флакон с консервирана кръв. Интравенозният катетър се фиксира върху кожата с лигатура или лепящи гипсови ленти.

Катетеризация на субклавиалната вена чрез техника на Селдингер

Позицията на пациента е хоризонтална с валяк с височина 10-15 см, поставен под раменния пояс ("под лопатките"). Главният край на масата е спуснат с 25-30 градуса (позиция Тренделенбург).

Предпочитана страна: дясна, тъй като гръдният или югуларен лимфен канал може да се влива в крайния участък на лявата субклавиална вена.

Извършва се анестезия

Принципът на централната венозна катетеризация е заложен от Seldinger (1953).

Пункцията се извършва със специална игла от комплект за катетеризация на централните вени, поставена върху спринцовка с 0,25% разтвор на новокаин. (игла с дължина 15 cm или повече с достатъчна дебелина

Лекарят, извършващ манипулацията, ограничава иглата с пръст на разстояние 0,5-1 см от върха му. Това предотвратява дълбокото, неконтролирано вкарване на иглата в тъканта чрез прилагане на значителна сила по време на пункция на кожата..

Иглата се инжектира на 1 cm под ключицата на границата на нейната медиална и средна трета (точка Obanjak). Иглата трябва да бъде насочена към задно-горния ръб на стерноклавикуларната става или, според V.N. Rodionova (1996), в средата на ширината на ключичния крак на стерноклеидомастоидния мускул, тоест донякъде странично. В резултат на това съдът се пробива в областта на венозния ъгъл на Пирогов. Надвижването на иглата трябва да бъде предшествано от поток новокаин.

След пробиване на субклавиалния мускул с игла (усещане за провал), буталото трябва да се изтегли към себе си, като се движи иглата в дадена посока (възможно е да се създаде вакуум в спринцовката само след освобождаване на малък разтвор на новокаин, за да се предотврати запушването на лумена на иглата с тъкани). След навлизане във вената в спринцовката се появява струйка тъмна кръв и след това иглата не трябва да се прокарва в съда поради възможността за повреда на противоположната стена на съда с последващ изход на проводника там. Ако пациентът е в съзнание, трябва да го помолите да задържи дъха си при вдишване (предотвратяване на въздушна емболия) и през лумена на иглата, изваден от спринцовката, да вкара водача на линията на дълбочина 10-12 см, след което иглата се отстранява, а водачът се придържа и остава във вената... След това катетърът се придвижва по направляващата жица чрез завъртане на движенията по посока на часовниковата стрелка до предварително посочената дълбочина.

След това водачът се отстранява и в катетъра се инжектира разтвор на хепарин и се поставя канюла. За да се избегне въздушна емболия, луменът на катетъра трябва да бъде покрит с пръст по време на всички манипулации. Ако пункцията е неуспешна, е необходимо да изтеглите иглата в подкожната тъкан и да я избутате напред в другата посока (промените в посоката на хода на иглата по време на пункцията водят до допълнително увреждане на тъканите). Катетърът е фиксиран към кожата

Техника на перкутанна пункция и катетеризация на субклавиалната вена по метода на Селдингер от надключичния подход

Положението на пациента: хоризонтално, под раменния пояс ("под лопатките") ролката не може да бъде поставена. Главният край на масата е спуснат с 25-30 градуса (позиция Тренделенбург). Горният крайник отстрани на пункцията се довежда до тялото, раменният пояс се спуска, асистентът дърпа горния крайник надолу, главата се завърта в обратна посока с 90 градуса. В случай на сериозно състояние на пациента, пункция може да се извърши в полуседнало положение.

Позиция на лекаря - изправен отстрани на пункцията.

Предпочитана страна: вдясно

Иглата се инжектира в точката на Йоффе, която се намира в ъгъла между страничния ръб на ключичния педикул на стерноклеидомастоидния мускул и горния ръб на ключицата. Иглата е насочена под ъгъл от 40-45 градуса спрямо ключицата и 15-20 градуса спрямо предната част на шията. По време на преминаването на иглата в спринцовката се създава лек вакуум. Обикновено е възможно да попаднете във вената на разстояние 1-1,5 см от кожата. Линеен водач се вкарва през лумена на иглата на дълбочина 10-12 см, след което иглата се отстранява, докато водачът се придържа и остава във вената. След това катетърът се придвижва по направляващата жица чрез завинтване на движенията до предварително посочената дълбочина. Ако катетърът не преминава свободно във вената, той може да бъде улеснен чрез завъртане около оста си (внимателно). След това направляващият проводник се отстранява и в катетъра се вкарва тръбна канюла..

Техника на перкутанна пункция и катетеризация на субклавиалната вена съгласно принципа "катетър през катетър"

Пункция и катетеризация на субклавиалната вена могат да се извършват не само съгласно принципа на Seldinger („катетър над водача“), но и според принципа „катетър през катетър“. Пункция на субклавиалната вена се извършва с помощта на специална пластмасова канюла (външен катетър), поставена върху игла за катетеризация на централната вена, която служи като пробит стилет. При тази техника атравматичният преход от иглата към канюлата е изключително важен и в резултат на това ниското съпротивление на преминаването на катетъра през тъканите и по-специално през стената на субклавиалната вена. След като канюлата с иглата на стилета влезе във вената, спринцовката се изважда от павилиона на иглата, канюлата (външен катетър) се държи и иглата се отстранява. През външния катетър се прокарва специален вътрешен катетър с дорник до желаната дълбочина. Дебелината на вътрешния катетър съответства на диаметъра на лумена на външния катетър. Павилионът на външния катетър е свързан чрез специална фиксация с павилиона на вътрешния катетър. Мандринът се извлича от последния. На павилиона е поставено херметично покритие. Катетърът е фиксиран към кожата.

ТЕХНИКА НА КАТЕРИЗИРАНЕ НА СВЪРЗВАЩИЯ ВИЕН НА SELDINGER

14 септември 2012, 06:17 | 6650 гледания

ПОКАЗАНИЯТА за катетеризация могат да бъдат:

• недостъпност на периферните вени за инфузионна терапия;

• дългосрочни операции с голяма загуба на кръв;

• необходимостта от инфузионна терапия с голям обем;

• необходимостта от парентерално хранене, включително трансфузия на концентрирани, хипертонични разтвори;

• необходимостта от диагностични и контролни изследвания, измерване на CVP (централно венозно налягане).

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ за PV катетеризация са:

• синдром на горната куха вена:

• синдром на Paget-Schreter (остра тромбоза на субклавиалната вена);

• резки нарушения на кръвосъсирващата система към хипокоагулация;

• локални възпалителни процеси на местата за венозна катетеризация;

• тежка дихателна недостатъчност с белодробен емфизем;

• нараняване на ключицата.

При неуспешен CPV или неговата невъзможност се използват вътрешни и външни яремни или бедрени вени за катетеризация.

Подклавиалната вена започва от долната граница на 1 ребро, огъва се около нея отгоре, отклонява се навътре, надолу и леко напред в точката на закрепване към 1 ребро на предния скален мускул и навлиза в гръдната кухина. Зад гръдно-ключичната става те се свързват с вътрешната югуларна вена и образуват брахиоцефалната вена, която в медиастинума с едноликовата еднолицева едноименна образува горната куха вена. Ключицата е разположена пред PV. Най-високата точка на PT се анатомично определя на нивото на средата на ключицата в горната й граница.

Странично от средата на ключицата вената е разположена отпред и надолу от подключичната артерия. Медиално зад вената има снопчета от предния скален мускул, субклавиалната артерия и след това куполът на плеврата, който се издига над гръдния край на ключицата. PT протича пред диафрагмалния нерв. Отляво гръдният лимфен канал се влива в брахиоцефалната вена.

За CPV са необходими следните лекарства: • разтвор на новокаин 0,25% - 100 ml; • разтвор на хепарин (5000 единици в 1 ml) - 5 ml; • 2% йоден разтвор; • 70 ° алкохол; • антисептик за лечение на ръцете на лекаря, извършващ операцията; • клеол. стерилни инструменти: • скалпел заострени; • спринцовка 10 ml; • инжекционни игли (подкожни, интравенозни) - 4 броя; • игла за пункционна катетеризация на вени; • хирургическа игла; • държач за игла; • ножици; • хирургически скоби и пинсети, 2 броя; • интравенозен катетър с канюла, тапа и водач, съответно по дебелината на диаметъра на вътрешния лумен на катетъра и двойно по-голяма дължина; • контейнер за упойка, • бикс с чаршаф, пелена, марлева маска, хирургически ръкавици, превръзка (топки, салфетки).

Стаята, в която се извършва CPV, трябва да бъде с операционна зала за стерилност: съблекалня, реанимация или операционна.

В подготовка за CPV, пациентът се поставя на операционната маса с глава, спусната с 15 °, за да се предотврати въздушната емболия.

Главата е обърната в посока, противоположна на пробитата, ръцете са изпънати по тялото. При стерилни условия сто са покрити с горепосочените инструменти. Лекарят си мие ръцете както преди нормална операция, слага ръкавици. Операционното поле се обработва два пъти с 2% йоден разтвор, покрива се със стерилна пелена и отново се обработва със 70 ° алкохол.

Субклавиален достъп •• С спринцовка с тънка игла се инжектира интрадермално 0,5% разтвор на прокаин, за да се създаде „лимонова кора“ в точка, разположена на 1 см под ключицата на линията, разделяща средната и вътрешната трета на ключицата. Иглата се придвижва медиално към горния ръб на стерноклавикуларната става, като непрекъснато предварително изпраща разтвор на прокаин. Иглата се прекарва под ключицата и там се инжектира останалата част от прокаина. Иглата се отстранява •• С дебела остра игла, ограничаваща дълбочината на въвеждането й с показалеца, кожата се пробива на дълбочина 1–1,5 см на мястото на „лимоновата кора“. Иглата се отстранява. • В спринцовка с вместимост 20 ml се взима 0,9% разтвор на натриев хлорид и се поставя не много остра (за да се избегне пробиване на артерията) игла с дължина 7–10 cm с тъп скосен край. Посоката на скоса трябва да бъде маркирана върху канюлата. Когато иглата е поставена, нейният скос трябва да бъде ориентиран в каудално-медиалната посока. Иглата се вкарва в пункция, направена предварително с остра игла (вж. По-горе), докато дълбочината на възможно поставяне на иглата трябва да бъде ограничена от показалеца (не повече от 2 см). Иглата се придвижва медиално към горния ръб на стерноклавикуларната става, като периодично изтегля буталото назад, като проверява притока на кръв в спринцовката. Ако не успее, иглата се изтласква назад, без да я изважда напълно, и опитът се повтаря, променяйки посоката на движение с няколко градуса. Веднага щом кръвта се появи в спринцовката, част от нея се инжектира обратно във вената и отново се всмуква в спринцовката, опитвайки се да получи надежден обратен кръвен поток. Ако се получи положителен резултат, пациентът се моли да задържи дъха си и да извади спринцовката от иглата, като притисне дупката й с пръст. • В иглата се вкарва направляваща жица с леки завинтващи движения до половината, дължината й е малко повече от дължината на катетъра. Пациентът отново се моли да затаи дъх, проводникът се отстранява, затваряйки отвора на катетъра с пръст, след което върху него се поставя гумена запушалка. След това пациентът се оставя да диша. Ако пациентът е в безсъзнание, всички манипулации, свързани с понижаване на налягането на лумена на иглата или катетъра, разположени в подключичната вена, се извършват по време на издишване •• Катетърът е свързан към инфузионната система и фиксиран към кожата с един копринен шев. Нанесете асептична превръзка.

Усложнения на CPV

Неправилно разположение на водача и катетъра.

- нарушение на сърдечния ритъм;

- перфорация на венозната стена, сърце;

- миграция през вените;

- паравазално приложение на течност (хидроторакс, инфузия на фибри);

- усукване и възли на катетъра.

В тези случаи е необходима корекция на положението на катетъра, помощта на консултанти и евентуално отстраняването му, за да се избегне влошаване на състоянието на пациента.

Пункцията на субклавиалната артерия обикновено не води до сериозни последици, ако бъде своевременно идентифицирана чрез пулсираща яркочервена кръв.

За да се избегне въздушната емболия, системата трябва да е здраво. След катетеризация обикновено се прави рентгенова снимка на гръдния кош, за да се изключи възможен пневмоторакс.

При продължително присъствие на катетъра в PV могат да възникнат следните усложнения:

• тромботична и въздушна емболия, инфекциозни усложнения (5 - 40%), като нагнояване, сепсис и др..

За да се предотвратят тези усложнения, е необходимо да се грижите правилно за катетъра. Преди всички манипулации трябва да измиете ръцете си със сапун, да изсушите и да ги обработите със 70 ° алкохол. За предпазване от СПИН и серумен хепатит се носят стерилни гумени ръкавици. Стикерът се сменя ежедневно, кожата около катетъра се обработва с 2% йоден разтвор, 1% брилянтно зелено или метиленово синьо. Инфузионната система се променя ежедневно. След всяка употреба катетърът се промива с разтвор на хепарин, за да се създаде „хепаринова брава“. Трябва да се внимава катетърът да не е пълен с кръв. Смяната на катетъра се извършва по направляващата жица след 5 - 10 дни с цялостната профилактика на усложненията. Ако има такъв, катетърът се отстранява незабавно..

По този начин CPV е доста сложна операция, която има свои собствени индикации и противопоказания. С индивидуалните характеристики на пациента, нарушение на техниката на катетеризация, пропуски в грижите за катетъра, могат да възникнат усложнения с увреждане на пациента, поради което са създадени инструкции за всички нива на медицинския персонал, участващ в това (лекуващия лекар, екипа, провеждащ CPV, сестрата на манипулационната стая) Всички усложнения трябва да бъдат регистрирани и разглобени в детайли в отдела.

Достъпът до PV може да бъде както субклавиален, така и надключичен. Първият е най-често срещаният (вероятно поради по-ранното му въвеждане). Има много точки за пункция и катетеризация на субклавиалната вена, някои от тях (кръстени на авторите) са показани на фигурата

Широко се използва точката Абаниака, която е разположена под ключицата с 1 см по линията, разделяща вътрешната и средната трета на ключицата (в субклавиалната ямка). От моя собствен опит, точката може да бъде намерена (това е особено важно при пациенти със затлъстяване), ако вторият пръст на лявата ръка (с CPV вляво) е поставен в жлебовия изрез на гръдната кост, а първият и третият се плъзгат по долния и горния ръб на ключицата, докато първият пръст влезе в субклавиалната ямка. Иглата за пробиване на PV трябва да се води под ъгъл 45 към ключицата в проекцията на стерноклавикуларната връзка между ключицата и 1 ребро (по линията, свързваща първия и втория пръст), не трябва да се прави по-дълбока пункция.

ПРИЗНАВАНЕ НА ФУНКЦИЯТА НА АРТЕРИИТЕ И ПРЕДОТВРАТЯВАНЕ НА ВЪЗДУШЕН ЕМБОЛИЗЪМ.

При всички пациенти с нормално кръвно налягане и нормално кислородно напрежение в кръвта, пункцията на артерията лесно се разпознава от пулсиращия поток и яркочервения цвят на кръвта. Въпреки това, при пациенти с дълбока хипотония или значителна артериална десатурация тези признаци може да липсват. Ако има някакво съмнение къде се намира водещата игла - във вена или артерия, един метален катетър номер 18, наличен в повечето комплекти, трябва да се въведе през метален водач в съда. Тази стъпка не изисква използването на разширител. Катетърът може да бъде свързан към датчик за налягане, за да идентифицира венозната пулсова вълна и венозното налягане. Възможно е да се вземат две еднакви кръвни проби едновременно, за да се определят кръвните газове от катетъра и от всяка друга артерия. Ако съдържанието на газ е значително различно, катетър във вена.

Пациентите със спонтанно дишане имат отрицателно венозно налягане в гърдите в момента на вдишване. Ако катетърът комуникира свободно с външния въздух, това отрицателно налягане може да изтегли въздуха във вената, което води до въздушна емболия. Дори малко количество въздух може да бъде фатално, особено ако се прехвърли в системната циркулация чрез дефект на предсърдната или вентрикуларната преграда. За да се предотврати подобно усложнение, устата на катетъра трябва да бъде затворена през цялото време, а по време на катетеризацията пациентът трябва да е в положение на Транделенбург. Ако се появи въздушна емболия, за да се предотврати навлизането на въздух в изходящия тракт на дясната камера, пациентът трябва да бъде поставен в положение Транделенбург с наклонено тяло наляво. За да се ускори резорбцията на въздуха, трябва да се предпише 100% кислород. Ако катетърът е в сърдечната кухина, трябва да се използва въздушна аспирация.

ПРЕВЕНТИВНА ЦЕЛ НА АНТИБИОТИЦИТЕ.

Повечето проучвания за профилактична употреба на антибиотици показват, че тази стратегия е придружена от намаляване на инфекциозните усложнения с участието на кръвния поток. Използването на антибиотици обаче не се препоръчва, тъй като насърчава активирането на микроорганизми, които са чувствителни към антибиотици..

Грижа за мястото за манипулация

Мехлеми, подкожни маншети и превръзки

Прилагането на антибиотичен мехлем (напр. Базитрамицин, мупироцин, неомицин или полимиксин) върху мястото на катетъра увеличава честотата на гъбична колонизация на катетъра, насърчава устойчиви на антибиотици бактерии и не намалява броя на свързаните с катетъра инфекции на кръвния поток. Тези мехлеми не трябва да се използват. По същия начин, използването на импрегнирани със сребро подкожни маншети не намалява честотата на инфекциите на катетъра в кръвта и следователно не се препоръчва. Тъй като данните за оптималния вид превръзка (марля срещу прозрачни материали) и оптималната честота на превръзка са несъвместими, не могат да се правят препоръки, основани на доказателства..

Техника на перкутанна пункция и катетеризация на субклавиалната вена по метода на Селдингер от субклавиалния подход

Успехът на пункцията и катетеризирането на субклавиалната вена се дължи до голяма степен на спазването от всички изисквания за тази манипулация. От особено значение е правилно позициониране на пациента.

Позиция на пациента хоризонтално с валяк с височина 10-15 см, поставен под раменния пояс („под лопатките“). Главният край на масата е спуснат с 25-30 градуса (позиция Тренделенбург). Горният крайник отстрани на пункцията се довежда до тялото, раменният пояс се спуска (с асистент, който дърпа горния крайник надолу), главата се завърта в обратна посока с 90 градуса. В случай на сериозно състояние на пациента, пункцията може да се извърши в полуседнало положение и без поставяне на валяк.

Докторска позиция - стоене отстрани на пункцията.

Предпочитана страна: вдясно, тъй като гръдният или югуларният лимфен канал може да тече в крайния участък на лявата субклавиална вена. В допълнение, по време на изпълнението на пейс, сондиране и контрастиране на сърдечните кухини, когато е необходимо да се придвижи катетъра в горната куха вена, е по-лесно да се направи това отдясно, тъй като дясната брахиоцефална вена е по-къса от лявата и посоката й се приближава вертикално, докато посоката на лявата брахиоцефална вена е по-близо до хоризонтална.

След третиране на ръцете и съответната половина на предната част на шията и субклавиалната област с антисептик и ограничаване на операционното поле с режеща пелена или салфетки (вижте раздела "Дълготрайни активи и организация на пункционна катетеризация на централните вени"), се извършва анестезия (вижте раздела "Анестезия").

Принципът на централната венозна катетеризация е заложен от Seldinger (1953). Пункцията се извършва със специална игла от комплект за катетеризация на централните вени, поставена върху спринцовка с 0,25% разтвор на новокаин. Покажете игла за пункция на субклавиална вена за будни пациенти крайно нежелателно, тъй като това е мощен стрес фактор (игла с дължина 15 cm или повече с достатъчна дебелина). Когато иглата се пробие в кожата, има значително съпротивление. Този момент е най-болезнен. Следователно трябва да се извърши възможно най-бързо. Това се постига чрез ограничаване на дълбочината на поставяне на иглата. Лекарят, извършващ манипулацията, ограничава иглата с пръст на разстояние 0,5-1 см от върха му. Това предотвратява дълбокото, неконтролирано вкарване на иглата в тъканта чрез прилагане на значителна сила по време на пункция на кожата. Луменът на пункционната игла често се запушва с тъкан, когато кожата се пробие. Ето защо, веднага след като иглата премине през кожата, е необходимо да се възстанови нейната проходимост чрез освобождаване на малко количество разтвор на новокаин. Иглата се инжектира на 1 cm под ключицата на границата на нейната медиална и средна трета (точка Obanjak). Иглата трябва да бъде насочена към задно-горния ръб на стерноклавикуларната става или, според V.N. Rodionova (1996), в средата на ширината на ключичния крак на стерноклеидомастоидния мускул, тоест донякъде странично. Тази посока остава изгодна дори при различни позиции на ключицата. В резултат на това съдът се пробива в областта на венозния ъгъл на Пирогов. Надвижването на иглата трябва да бъде предшествано от поток новокаин. След пробиване на субклавиалния мускул с игла (чувство за провал), буталото трябва да бъде изтеглено към себе си, като напредва иглата в дадена посока (можете да създадете вакуум в спринцовката само след освобождаване на малко количество разтвор на новокаин, за да се предотврати запушването на лумена на иглата с тъкани). След навлизане във вената в спринцовката се появява струйка тъмна кръв и след това иглата не трябва да се прокарва в съда поради възможността за повреда на противоположната стена на съда с последващ изход на проводника там. Ако пациентът е в съзнание, трябва да го помолите да задържи дъха си при вдишване (предотвратяване на въздушна емболия) и през лумена на иглата, изваден от спринцовката, да вкара водача на линията на дълбочина 10-12 см, след което иглата се отстранява, а водачът се придържа и остава във вената... След това катетърът се придвижва по направляващата жица чрез завъртане на движенията по посока на часовниковата стрелка до предварително посочената дълбочина. Във всеки случай трябва да се спазва принципът за избор на катетър с възможно най-голям диаметър (за възрастни вътрешният диаметър е 1,4 mm). След това водачът се отстранява и хепариновият разтвор се инжектира в катетъра (вж. Раздела "Грижа за катетъра") и се поставя канюлата. За да се избегне въздушна емболия, луменът на катетъра трябва да бъде покрит с пръст по време на всички манипулации. Ако пункцията е неуспешна, е необходимо да изтеглите иглата в подкожната тъкан и да я избутате напред в другата посока (промените в посоката на хода на иглата по време на пункцията водят до допълнително увреждане на тъканите). Катетърът е фиксиран към кожата по един от следните начини:

около катетъра, лента от бактерициден пластир с два надлъжни процепа е залепена към кожата, след което катетърът е внимателно фиксиран със средна лента от лепилна мазилка;

за да се осигури сигурно фиксиране на катетъра, някои автори препоръчват зашиването му върху кожата. За това, в непосредствена близост до мястото на изхода на катетъра, кожата се зашива с лигатура. Първият двоен възел на лигатурата е завързан върху кожата, като вторият катетър е фиксиран към кожния шев, третият възел е завързан през цялата лигатура на нивото на канюлата и четвъртият възел около канюлата, което предотвратява изместването на катетъра по оста.

Катетеризация на субклавиалната вена чрез техника на Селдингер

а) Показанията за достъп до централната вена включват:
- Парентерално хранене с висококалорични разтвори
- Измерване на централното венозно налягане
- Спешен достъп за срутени периферни вени
- Дългосрочна инфузионна терапия

б) Достъп. Типични места за достъп са субклавиалните, вътрешните яремни, външни яремни, бедрените и лакътните вени..

в) Техника на катетеризация на централната вена. Определете индикацията ясно и използвайте асептична техника. След пункция на вената, поставете тънък (Seldinger) водач през по-голяма канюла. Изтеглете канюлата и направете катетъра по направляващата жица до нивото на изхода на кухата вена. За това рядко се изисква венесекция (виж по-долу). По-долу ще бъде описана техниката на двата най-често срещани подхода към горната куха вена (т.е. поставяне на субклавиален и вътрешен югуларен катетър).

I. Субклавиален венозен катетър: пробийте вената под ключицата на границата на нейната средна и странична трета под ъгъл от 45 градуса към гръбначния стълб (кръстовището на цервикалния и гръдния отдел). Аспирация на венозна кръв потвърждава правилното положение на иглата.

Внимание: пазете се от плеврална пункция.

- Поставете водача на Seldinger през канюлата.

- След отстраняване на пункционната канюла, прекарайте катетъра по направляващата жица; ако е необходимо, предварително разширете мястото на пункцията.

- Изтеглете водещия проводник, като държите катетъра в правилното положение в съда.

- Получете рентгеново потвърждение (върхът на катетъра трябва да е на нивото на горната куха вена).

- Закрепете катетъра с шев, наложете стерилна превръзка.

Предупреждение: Преди започване на инфузията се изисква рентгеново изследване, за да се потвърди положението на катетъра и да се изключи пневмоторакс, неуспешна пункция и сгъване на катетъра.

Катетеризация на субклавиалната вена: място на пункция под ключицата на границата на средната и страничната трета (а),
пробиване на съда с канюла с широк лумен (b), въвеждане на гъвкав водач (водещ проводник на Seldinger) през канюлата (c),
след отстраняване на пункционната канюла катетърът се вкарва през водещата жица (d).

Видео на техниката на катетеризация на субклавиалната вена

II. Вътрешен югуларен венозен катетър: пункция при стерилни условия и локална анестезия с легнало положение на пациента с леко спуснат край на масата. Предварителното изясняване на хода на вената с помощта на ултразвук ще улесни процедурата. Палпирайте каротидната артерия с показалеца и средните пръсти на лявата си ръка. Инфилтрирайте локалния анестетик в проекцията на средно-стерноклеидомастоидния мускул, започвайки от пресечната точка на външната югуларна вена, към вътрешната югуларна вена, която лежи непосредствено странично от общата каротидна артерия.

Потвърдете позицията на иглата чрез аспирация. Поставете пункционната канюла под ъгъл от 45 градуса спрямо оста на тялото, странично на осезаемата артерия. Аспирация на венозна кръв потвърждава правилното положение. Продължете процедурата, както при катетеризация на субклавията.

г) Грижа за централния катетър. Грижите включват ежедневни промени в превръзката при асептични условия, предотвратяване на замърсяване със съединения и поставяне на катетъра на друго място, ако на мястото на пункцията се развие треска с неизвестен произход или инфекция. Когато изваждате катетъра, винаги проверявайте целостта му и насочвайте върха на катетъра за бактериологично изследване.

д) Усложнения. Тромбоза на вена кава, емболия, флебит, сепсис, пневмоторакс, хемоторакс, артериална пункция, хематом, перфорация на съдове, сърдечна перфорация, въздушна емболия, катетърна емболия, брахиален плексус или повтаряща се нервна травма, аритмии при инжектиране в дясното предсърдие.

Ако пациент с катетър на вена кава развие треска с неизвестен произход, катетърът трябва да се инсталира отново.

Място на пункция на вътрешната югуларна вена.

Инсталиране на централен венозен катетър (дясна вътрешна югуларна вена): индикации, противопоказания, техника

Централен венозен катетър

В големите централни вени се поставя централен венозен катетър. Той е по-дълъг и по-широк от периферните катетри и има множество лумени. Терминът "централен венозен катетър" се отнася до различни видове катетри, проектирани да бъдат поставени на различни места и с различни режими на поставяне..

Има следните видове катетри:

    Нетунелни: за краткосрочна употреба; По принцип нетунелираният катетър има продължителност на живота от пет до седем дни, след което той трябва да бъде заменен или отстранен, въпреки че централните венозни катетри винаги трябва да се използват за кратко време и трябва да се отстраняват, ако пациентът развие признаци на инфекция. използвайте до 30 дни.

Мястото за инсталиране може да бъде:

    Врат (вътрешна югуларна вена) Гърди (субклавиална вена) Ингвинална област (феморална вена).

Режимът на инсталиране включва:

    Техника Seldinger, перкутанен, централен достъп Техника Seldinger, перкутанен периферен достъп Хирургична техника, тунелна (за чест достъп) хирургична техника с пълна имплантация (създаване на пристанище) (за дългосрочен рядък достъп).

Тези препоръки, по-специално, се фокусират върху техниката за поставяне на централен венозен катетър според ултразвуковото ръководство на Seldinger в дясната вътрешна яремна вена..

Ултразвуково тестване

Всички централни венозни катетри трябва да се поставят под 2D ултразвуково ръководство, ако е възможно. Най-новите NICE указания препоръчват следното:

    2D ултразвуковото насочване е предпочитаният метод за насочване за поставяне на централен венозен катетър във вътрешната югуларна вена при възрастни и деца в избрани ситуации Използването на 2D ултразвуково насочване трябва да се обмисли в различни клинични условия, при които се изисква централна венозна катетеризация, както при индивидуални, така и при спешни ситуации Всички професионалистите, участващи в поставянето на централен венозен катетър под 2D ултразвуково ръководство, трябва да бъдат обучени за постигане на необходимите компетенции.

Показания за поставяне на централен венозен катетър

    Мониторинг на централното венозно налягане Лош периферен венозен достъп или когато има нужда от повторна флеботомия Дългосрочна интравенозна химиотерапия и / или използване на цялостно парентерално хранене, или многократно прилагане на продукти за преработка на кръв За доставка на лекарства, които не могат да се прилагат през периферните вени, като венозни склерозанти За множество, непрекъснати или несъвместими вливания

Противопоказания за поставяне на централен венозен катетър

Абсолютни противопоказания
    Кожни инфекции на предвиденото място за въвеждане Анатомична обструкция (тромбоза, анатомични вариации, стеноза) Синдром на горната куха вена
Относителни противопоказания
    Коагулопатия: Общоприето е броят на тромбоцитите да бъде над 50 х 10 9 / L преди поставяне на централен венозен катетър и INR под 1,5 Системни инфекции Стимулиращи проводници или постоянни катетри на мястото на поставяне Дяснокамерно помощно устройство Ипсилатерален пневмо / хемоторакс

Анатомия

Използването на ултразвук помага да се осигури директна визуализация на вътрешната югуларна вена на шията и нейното местоположение по отношение на общата каротидна артерия и други структури.Разбирането на анатомията на шията е от ключово значение, включително рентгенологичните характеристики на шийните съдове при различни условия и в различни позиции..

Вътрешната югуларна вена излиза от основата на черепа, медиално към мастоидния израстък. Той отива право надолу, лежейки под стерноклеидомастоидния мускул в по-голяма степен, до медиалния край на ключицата и стерноклавикуларната става.

Общата каротидна артерия е разположена до вътрешната югуларна вена в каротидната обвивка, която минава медиално и зад вената.

В долната част на шията двете глави на стерноклеидомастоидния мускул образуват две страни на триъгълник, чиято основа е оформена от медиалния край на ключицата. Вътрешната югуларна вена има тенденция да лежи в рамките на този триъгълник, като общата каротидна артерия на това ниво обикновено е разположена по-медиално.

Ултразвукова картина

Форма на съда

Напречното сечение на общата каротидна артерия изглежда заоблено с дебела стена, вътрешната югуларна вена има по-голям диаметър, овална форма и тънка стена.

Съдова свиваемост

В реално време, под директен визуален контрол с помощта на ултразвукова сонда, вътрешната югуларна вена лесно се компресира под външно налягане. Налягането може да се произведе с помощта на ултразвуков датчик или с пръст. Общата каротидна артерия изглежда сравнително скована в сравнение.

Пулсация на съда

Видимата пулсация на общата каротидна артерия се определя чрез ултразвук, който не се наблюдава във вътрешната югуларна вена.

Разширяемост на плавателния съд

Когато пациентът е в леко накланяне на главата надолу, вътрешната югуларна вена ще се разтегне по-лесно, а маневрата на Valsalva ще увеличи венозното налягане и ще разшири вената, но не и артерията. Това е особено полезно, когато пациентът е хиповолемичен или има ниско централно венозно налягане, но вътрешната югуларна вена може да бъде трудно да се визуализира в неутрално положение.

Усложнения

    Технически неизправности и неизправност на оборудването: опитайте отново с помощта на асистент, вероятно от другата страна Кървене и образуване на хематом: необходимо е пряко налягане за спиране на кървенето, особено ако е имало случайна директна артериална пункция Артериална канюла: извадете иглата / водача / катетъра веднага щом се определи позицията и натиснете върху съда, за да спрете кървенето и да намалите размера на хематома Неправилно положение на катетъра: или цефалад, или извън вената. Извадете катетъра възможно най-скоро, веднага щом определите позицията му. Ако катетърът е в дясната камера, приберете го 5 cm или повече и повторете CTX рентгеновата емболия на въздушната вена: минимизирайте риска от всмукване на въздух във вената чрез отрицателно вътрегрудно налягане чрез накланяне на главата и внимателно следване на техниката за поставяне на катетър Венозна тромбоза: висок риск от венозна тромбоза При въвеждане на катетър в субклавиална или бедрена вена Сърдечни аритмии: Премахването на водещата жица или катетъра трябва да спре аритмии, свързани с дразнене на вентрикула. По време на процедурата на пациентите трябва да се осигури сърдечно наблюдение; това ще предупреди оператора за развитието на сърдечни аритмии или екстрасистоли, които могат да бъдат предвестник за развитие на аритмии, и двете състояния изискват отстраняване на водещия проводник. Ако аритмията продължава след отстраняване на проводника или катетъра, трябва да се спазва стандартен протокол ALS. Сърдечна тампонада: може да се наложи перикардиоцентеза или операция. Дисекция на каротидната: незабавно се обадете на съдови хирурзи. с централен венозен катетър: сериозно и потенциално предотвратимо състояние. Стриктно се придържайте към стерилни процедури и местни протоколи за контрол на инфекциите Белодробно увреждане: хемоторакс, пневмоторакс и хилоторакс; това, като правило, не се наблюдава при централен венозен катетър във вътрешната югуларна вена, освен в случаите, когато мястото на въвеждане на катетъра във врата е много ниско.

Обучение

Преди да извършите поставяне на централен венозен катетър с ултразвук, трябва да бъдете обучени от по-опитен колега, за да постигнете необходимата компетентност..

Лабораторни изследвания

Трябва да прегледате последните резултати от изследването на кръвта на пациента, преди да започнете процедурата. Особено важно е да поискате коагулограма, включително броя на тромбоцитите.

Оборудване

Трябва предварително да знаете функциите на ултразвуковия скенер; на разположение са голям брой ултразвукови устройства. Уверете се, че захранването е в работно състояние.

Внимавайте, когато поставяте оборудването на стерилна повърхност.

Списъкът с минимално оборудване включва:

    Ултразвуково устройство със стерилна капачка за преобразувател и стерилен преобразувател гел CVC-торбичка, съдържаща централен венозен катетър (CVC) и винтови капачки, направляваща жица, въвеждащ елемент, скалпел, игла на канюла и спринцовка Антисептик в устройството халипот плюс тампони за подготовка на кожата или предварително опаковано устройство за подготовка на кожата Стерилни ръкавици, стерилна рокля и очила за защита на очите Локална анестезия (напр. 1% или 2% разтвор на лидокаин) с 23G синя игла и 25G оранжева игла 0.9% физиологичен разтвор за промиване Конци и оклузивен материал Контейнер за остри предмети.

Инструкции стъпка по стъпка за поставяне на централен венозен катетър

Стъпка 1: измийте

    Извършете пълно хирургично отстраняване и носете стерилни ръкавици и рокля и предпазни очила.

Стъпка 2: подготовка

    Подгответе цялото необходимо оборудване на стерилна повърхност. Подгответе катетъра, като измиете и трите порта за катетър с 0,9% физиологичен разтвор или хепарин. Уверете се, че в оборудването няма въздушни мехурчета, тъй като това може да увеличи риска от въздушна емболия. На катетъра има три дупки: отстранете капачката от дисталния отвор, тъй като водещата жица ще премине през него. По правило на дисталния край е залепена думата „дистално“ върху етикета и това е най-малката дупка сред трите Позиция на пациента - легнал по гръб на носилка с леко наклонена напред и обърната наляво глава Третирайте кожата в областта на дясната половина на врата на пациента използвайки антисептичен разтвор, като се уверите, че покривате областта от ъгъла на долната челюст до ключицата Поставете тъкан близо до пациента с дупка в средата на дясната половина на врата

Стъпка 3: Сканиране

    Асистентът трябва да нанесе стерилен гел върху стерилната глава на преобразувателя, преди да спусне свързващия кабел на датчика в защитната обвивка. След това операторът трябва да разпредели обвивката по кабела и да фиксира обвивката около главата на преобразувателя. нивото на върха на триъгълника, чиито страни образуват две глави на стерноклеидомастоидния мускул Идентифицирайте голямата вътрешна югуларна вена и я разграничете от общата каротидна артерия, като обърнете внимание на описаните по-горе признаци (например вида на съда, неговата свиваемост, пулсация и разтегливост) Продължава да сканира с лявата си ръка определете позицията за поставяне на иглата, като натиснете директно върху вената с десния пръст

Стъпка 4: Локална инфилтрационна анестезия

    В този момент инфилтрирайте кожата и подкожната тъкан с местна упойка; чрез аспирация, уверете се, че не влизате в съда и не инжектирате упойка

Клинични съвети. Ако в този момент подозирате, че иглата може да е в артерия, а не във вена, един от начините да определите дали е правилно разположен е да вземете проба от кръвен газ, за ​​да сте сигурни, че пробата съдържа газове от венозна кръв, а не газове от артериална кръв..

Стъпка 5: Поставете проводника през иглата за канюлиране

    Докато държите сондата неподвижна, с добра визуализация на вените, внимателно вкарайте иглата на канюлата през обезболената област на кожата, непосредствено до преобразувателя, под ъгъл от приблизително 60 градуса, с фаска нагоре и с върха на иглата, насочен към краката на пациента. Следвайте движението на иглата през меката тъкан на екрана, докато можете да видите как тези тъкани се деформират и изображението им се изкривява, когато иглата се придвижва към вената; върхът на иглата може изобщо да не се вижда ясно Ако върхът на иглата навлезе във вената, има усещане за меко „потапяне“, прокарайте иглата хоризонтално на 1-2 см и аспирирайте кръв, за да се уверите, че иглата е в правилното положение. След като сте установили, че иглата е правилно инсталирана, поставете преобразувателя върху стерилна повърхност и докато държите иглата в желаното положение с лявата си ръка, изключете спринцовката с дясната ръка. Има възможност за навлизане на въздух, затова запушете иглата с левия палец Поставете водещия проводник в главината на иглата Внимателно натиснете водещия проводник във вената 10-15 см с палеца Задържайки водещия проводник в желаното положение, извадете щепсела от края на останалия водещ проводник; гледайте сърдечния монитор, който ще показва наличието на екстрасистоли, когато вентрикулът е раздразнен от водещия проводник. Издърпайте водещия проводник няколко сантиметра и продължете процедурата.

Стъпка 6: Потвърдете правилната позиция на проводника

    Сканирайте шията в напречна равнина, за да визуализирате направляващата жица в правилната позиция, която трябва да минава вътре в шийната вена надолу по врата към гърдите

Стъпка 7: Разширяване и водене на катетъра през водещата жица

    Докато държите водещия проводник, издърпайте иглата и го извадете от водещия проводник Направете малък разрез на кожата във входната точка на водещия проводник със скалпел Поставете въвеждащата обвивка по направляващата струна и разширете разреза на кожата, така че катетърът да може да премине през нея Дръжте здраво водещата жица и отстранете въвеждащата обвивка вена, подготвена от централен венозен катетър, и я придвижете до необходимата дълбочина; разстояние от 15 см от кожата се препоръчва за възрастен със средна височина, съответно за деца и слаби хора, това разстояние трябва да бъде по-малко. Много е важно да вземете предвид височината на пациента и да сте сигурни, че не използвате твърде дълъг катетър, тъй като това може да ви изложи на сериозни усложнения като сърдечна тампонада, сърдечна перфорация и аритмии като камерна тахикардия, причинена от ендокардно дразнене. Задръжте катетъра в това положение и извадете водещия проводник

Стъпка 8: Осигуряване и промиване на всеки порт

    Поставете капачката върху отворения централен отвор.Централният венозен катетър обикновено е закрепен на място със здрава коприна. Ако е възможно, използвайте закотвящи устройства вместо зашиване. Ако зашивате, уверете се, че не сте зашили вената. Нанесете оклузивна превръзка около мястото за въвеждане на катетъра и направете BHC рентгенова снимка, за да потвърдите положението на върха на катетъра. Изхвърлете острите предмети внимателно Аспирирайте и изплакнете всеки отвор с 5 ml натриев хепарин или 0,9% физиологичен разтвор, за да предотвратите образуването на кръвни съсиреци в канала

Управление на пациента след процедурата

След като бъде поставен централен венозен катетър, уверете се, че е правилно разположен, преди да го използвате за каквато и да е цел. Важно е да се има предвид, че неправилната стойка може да увеличи риска от сърдечна тампонада и тромбоза. Все още се обсъжда въпросът къде трябва да се намира върхът на централния венозен катетър, тъй като никоя позиция не може да бъде напълно безопасна..

Позиционирането на върха на катетъра в дясното предсърдие (интракардиално позициониране) крие риск от сърдечна тампонада и трябва да се избягва, както и позиционирането на горната или долната част на горната куха вена е опасно поради риска от тромбоза. Счита се обаче за правилно върхът на катетъра да се постави в долната част на горната куха вена, но това не е общоприето. Пациентите с допълнителни рискови фактори за тромбоза, като рак, се нуждаят от различно положение на централния венозен катетър (например, по-ниско). На практика решението се взема колективно.

Трябва да определите позицията на централния венозен катетър, като използвате директно CT сканиране. Рентгенографията на гръдния кош е задължителна след поставяне на централен венозен катетър, както за потвърждаване на позицията на върха, така и за проверка за усложнения като пневмоторакс и хемоторакс.

Рентгеновата снимка на OGK показва как катетърът се спуска надолу по дясната половина на шията в медиастинума, достигайки с върха си до кила на бифуркацията на трахеята. Килът е рентгенов знак, под който върхът е затворен от перикарда и може да бъде разположен в перикардната кухина. По този начин върхът на катетъра в идеалния случай трябва да лежи на или над кила. Ако катетърът е твърде дълбок, фиксиращият шев трябва да се отстрани и катетърът да се изтегли малко назад, преди да се постави отново. Важно е да се повтори рентгенографията на гръдния кош, за да се потвърди позицията на катетъра. Ако обаче катетърът е твърде висок (т.е. не е достатъчно дълбок), не е препоръчително катетърът да се натиска по-дълбоко, тъй като рискувате да въведете бактерии в кръвния поток. По-добре е да инсталирате нов катетър, ако е необходимо.

Уверете се, че пациентът е постоянно наблюдаван за усложнения. При първите признаци на сепсис, свързан с централен венозен катетър, трябва незабавно да се обърнете към местните клинични насоки, за да премахнете катетъра, да насочите материала за бактериологично изследване, за да изолирате културата на микроорганизма и да започнете антибиотична терапия.

Ако се използва централен венозен катетър за измерване на CVP, катетърът трябва да бъде правилно свързан към датчика и правилно калибриран, за да се получат коректни резултати. Попитайте за помощ, ако не сте запознати с работата на това оборудване.

1. Национален институт за здравни грижи и високи постижения. Ръководство за използване на ултразвукови устройства за локализиране за поставяне на централни венозни катетри. Насоки за оценка на NICE технология [TA49]. 2002 г..

2. Bishop L, Dougherty L, Bodenham A, et al. Насоки за поставяне и управление на устройства за централен венозен достъп при възрастни. Int J Lab Hematol 2007; 29 (4): 261-78.

3. Fletcher SJ. Инфекция на кръвния поток, свързана с катетър. Contin Educ Anaesth Crit Care Pain 2005; 5 (2): 49-51.

4. Fletcher SJ, Bodenham AR. Безопасно поставяне на централни венозни катетри: къде трябва да лежи върхът на катетъра? Br J Anaesth 2000; 85 (2): 188-91.

5. Schuster M, Nave H, Piepenbrock S, Pabst R, Panning B. Карината като ориентир при поставяне на централен венозен катетър. Br J Anaesth 2000; 85 (2): 192-4.

6. Кусмински РЕ. Усложнения на централната венозна катетеризация. J Am Coll Surg 2007; 204 (4): 681-96.

7. McGee DC, Gould MK. Предотвратяване на усложнения при централна венозна катетеризация. N Engl J Med2003; 348 (12): 1123-33.

8. Cheung E, Baerlocher MO, Asch M, Myers A. Венозен достъп: практически преглед за 2009 г. Can Fam Physician 2009; 55 (5): 494-6.

9. Smith RN, Nolan JP. Централни венозни катетри. BMJ 2013; 347: f6570.

10. Райх DL. Мониторинг в анестезия и периоперативни грижи. Кеймбридж: Cambridge University Press; 2011 г..

11. Вътрешна медицина на болницата Abbott Northwestern Hospital. Вътрешна югуларна централна венозна линия.

12. Kim WY, Lee CW, Sohn CH, et al. Оптимална дълбочина на въвеждане на централните венозни катетри - необходима ли е формула? Проспективно кохортно проучване. Нараняване 2012; 43 (1): 38-41.

13. Czepizak CA, O'Callaghan JM, Venus B: Оценка на формули за оптимално позициониране на централните венозни катетри. Ракла 1995; 107 (6): 1662-4.

14. Gibson F, Bodenham A. Разместени централни венозни катетри: приложна анатомия и практическо управление. Br J Anaesth 2013; 110 (3): 333-46.