Общо описание на заболяването

Хемофилия, по-широко коагулопатия, е кръвно заболяване, характеризиращо се с повишено кървене, причинено от нарушено съсирване на кръвта.

Нормалното съсирване на кръвта предотвратява и спира кървенето в мускулите и ставите (хемартроза и хематоми), както и кървене от порязвания и ожулвания, които могат да възникнат по време на активния ежедневен живот на всеки човек.

Коагулацията на кръвта е сложен физиологичен процес, който включва повече от дузина специални протеини - фактори на кръвосъсирването, обозначени с римски цифри от I до XIII. Недостигът на фактор VІІІ се нарича хемофилия А, фактор ІХ - Б. Дефицит или дефект (в зависимост от вида и подтипа) на фактора на фон Вилебранд се нарича болест на фон Вилебранд. Има по-редки коагулопатии, по-специално дефицит на фактор XI - наричан преди това хемофилия С.

История на хемофилия

За първи път в писмени източници хемофилията се споменава в свещената книга на евреите - Талмудът. Преди около 15 века, така нареченият „Вавилонски талмуд“ съдържа запис на еврейско момче, което не е било подложено на обрязване, тъй като и по-големите му братя, и трима братовчеди от майчина страна са починали от загуба на кръв след такава манипулация.

През 12 век Абу ал Касим, лекар в двора на един от арабските владетели на Испания, е първият, който описва симптомите на хемофилия. Той пише за няколко семейства, в които мъжките деца са починали от леки наранявания..

Съвременните научни изследвания върху хемофилията продължават от 19 век. За първи път терминът "хемофилия" е въведен през 1828 г. от швейцарския лекар Hopf.

Английската кралица Виктория се счита за първия високопоставен носител на хемофилия. Като „наследство“ от нея тази болест е получена от управляващите семейства на Германия, Испания и Русия.

В Русия тази болест често се нарича „царска“. Той е известен поради болестта на царевич Алексей - последният престолонаследник на Руската империя.

Прояви на хемофилия

Колкото по-тежка е хемофилията, толкова по-рано се появяват симптомите на кървене. Неизбежните падания и натъртвания, които се появяват при малко дете, могат да причинят натъртвания и кървене от лигавиците на устните и езика.

На възраст 1-3 години могат да започнат увреждания на мускулите и ставите, с болезнено подуване, ограничаване на движението на ръцете и краката. Обширни хематоми, които са опасни, могат да бъдат причинени от интрамускулни инжекции.

При болестта на фон Вилебранд най-честите симптоми са кървене от носната лигавица..

Диагностика на хемофилия

Понякога наличието на диагноза е под въпрос, дори при повишено кървене у самия пациент или ако други членове на семейството имат хемофилия. Точна диагноза може да бъде поставена само чрез измерване на нивото на съответния фактор на съсирване. Такива анализи се извършват в специализирани лаборатории на хематологични центрове..

Наследяване на хемофилия

Хемофилия А и В засяга почти изключително мъжете и се предава по женската линия. Според статистиката на СЗО приблизително 1 от 5000 бебета от мъжки пол се раждат с хемофилия А, независимо от националност или раса. Приблизително една трета от хората с хемофилия А не са имали такова разстройство в предишните поколения.

Наследяването на болестта на von Willebrand и хипопроконвертинемията не е свързано с пола.

кликнете за уголемяване

Тежест на хемофилия

Хемофилията се отличава с формата на тежест поради нивото на фактора на кръвосъсирването.

Нормално съдържание на FVIII и FIX - 50% -200%.

Тежка хемофилия. FVIII или FIX ниво под 1%. Кръвоизливите в ставите, мускулите и други органи се случват с минимални или дори незабележими увреждания.

Умерена хемофилия. FVIII или FIX ниво 1-5%. Кървенето възниква поради очевидни леки наранявания, както и след различни операции и екстракции на зъби.

Лека хемофилия. Фактор FVIII и FIX ниво 6-30%. Кръвоизливите обикновено следват големи наранявания, операция или вадене на зъби. Тази форма може да не бъде диагностицирана дълго време..

Тежестта на болестта на фон Вилебранд зависи от нейния тип и подтип.

Лечение на хемофилия

В миналото, когато лечението на хемофилия се е провеждало с остарели лекарства, незащитени от вируси, степента на инвалидност при пациенти с тежка форма на заболяването е достигала 90%, а инфекцията с хепатит С - 95%.

Хемофилия А и В сега се лекува с концентрати на съответните фактори на съсирването. Комплектите за доставка на лекарства включват лиофилизиран (изсушен) фактор на съсирване, вода за разтваряне и устройства за интравенозно инжектиране. По този начин е възможно да се лекува пациентът извън лечебното заведение. Този тип лечение се нарича домашно лечение..

От ранна детска възраст хематолозите препоръчват превантивно лечение на пациенти с хемофилия в тежки случаи на заболяването. При това лечение факторните инжекции не се правят въз основа на кръвоизлив (кървене), но независимо от него, съгласно специален график, изготвен от хематолог.

През последните години Русия успя да постигне нивото на осигуряване на пациенти с хемофилия А и В на нивото на развитите западни страни. Благодарение на това, новото поколение пациенти с хемофилия е с минимални увреждания. Лекарствата претърпяват вирусно инактивиране и шансът да се заразят с известни вирусни инфекции, предавани чрез кръвта, в нуждите на съвременните условия е нулев..

Хемофилия

Хемофилия - какво е това, симптоми и лечение на хемофилия
Хемофилията е наследствено заболяване, причинено от дефицит на плазмени коагулационни фактори и се характеризира с повишена склонност към кръвоизливи. Разпространението на хемофилия А и В е 1 на 10 000-50 000 мъже.

Най-често началото на заболяването се случва в ранна детска възраст, поради което хемофилията при дете е спешен проблем в педиатрията и детската хематология. Освен хемофилия, децата имат и други наследствени хеморагични диатези: хеморагична телеангиектазия, тромбоцитопатия, болест на Glanzmann и др..

Какво е?

Хемофилията е наследствено кръвно разстройство, причинено от вродено отсъствие или намаляване на броя на съсирващите фактори. Болестта се характеризира с нарушено съсирване на кръвта и се проявява в чести кръвоизливи в ставите, мускулите и вътрешните органи.

Това заболяване се среща с честота 1 случай на 50 000 новородени, а хемофилия А се диагностицира по-често: 1 случай на заболяването на 10 000 души, а хемофилия В е по-рядко срещана: 1: 30 000-50 000 мъже. Хемофилията се наследява по рецесивен признак, свързан с X хромозомата.

В 70% от случаите хемофилията се характеризира с тежко протичане, прогресира стабилно и води до ранна инвалидизация на пациента. Най-известният пациент с хемофилия в Русия е Царевич Алексей, синът на Александра Федоровна и цар Николай II. Както знаете, болестта отиде в семейството на руския император от бабата на съпругата му, кралица Виктория. На примера на това семейство често се изучава предаването на болестта по генеалогичната линия..

Причините

Причините за хемофилия са добре разбрани. Открити са характерни промени в един ген в Х хромозомата. Установено е, че този конкретен обект е отговорен за производството на необходимите фактори на коагулацията, специфични протеинови съединения..

Генът на хемофилия не се среща в Y хромозомата. Това означава, че той достига до плода от тялото на майката. Важна характеристика е възможността за клинични прояви само при мъжете. Наследственият механизъм на предаване на болестта се нарича свързано с пола в семейството. Цветната слепота (загуба на функцията за различаване на цветовете), липсата на потни жлези се предават по подобен начин. Учените се опитаха да отговорят на въпроса в какво поколение е настъпила генната мутация чрез изследване на майките на момчета с хемофилия.

Оказа се, че от 15 до 25% от майките не са имали необходимото увреждане на Х хромозомата. Това показва появата на първична мутация (спорадични случаи) по време на формирането на ембрион и означава възможността за хемофилия без обременена наследственост. В следващите поколения болестта ще се предава като фамилна.

Конкретната причина за промяната в генотипа на детето не е установена.

Класификация

Хемофилия възниква поради промяна в един ген на хромозомата X. Има три вида хемофилия (A, B, C).

Хемофилия Арецесивна мутация в Х хромозомата, причинява дефицит в кръвта на необходимия протеин - т. нар. фактор VIII (антихемофилен глобулин). Такава хемофилия се счита за класическа, среща се най-често, в 80-85%
Хемофилия Брецесивна мутация в Х хромозомата - дефицит на плазмен фактор IX (Коледа). Нарушено е образуването на вторична коагулационна запушалка.
Хемофилия C.автозомно-рецесивен или доминиращ (с непълна проникване) тип наследство, тоест се среща както при мъжете, така и при жените) - дефицит на кръвен фактор XI, е известен главно при евреите от Ашкенази. Понастоящем хемофилията С е изключена от класификацията, тъй като нейните клинични прояви се различават значително от А и В.

Хемофилията се предлага в три форми, в зависимост от тежестта на заболяването:

Леснокървенето се появява само след медицинска намеса, свързана с хирургическа операция, или в резултат на наранявания.
Умереноклинични симптоми, характерни за хемофилия, могат да се появят в ранна възраст. Тази форма се характеризира с появата на кървене в резултат на травма, появата на обширни хематоми.
Тежкапризнаци на заболяването се появяват през първите месеци от живота на детето по време на растежа на зъбите, в процеса на активно движение на детето при пълзене, ходене.

Родителите трябва да бъдат предупредени от честото кървене от дихателните пътища при детето. Появата на големи натъртвания по време на падане и леки наранявания също са тревожни симптоми. Такива хематоми обикновено се увеличават по размер, набъбват и при докосване до такава синина детето изпитва болка. Хематомите изчезват за дълго време - средно до два месеца.

Хемофилията при деца под 3-годишна възраст може да се прояви под формата на хемартроза. Най-често се засягат големи стави - тазобедрена, колянна, лакътна, глезенна, раменна, китка. Вътреставното кървене е придружено от силен синдром на болка, нарушени двигателни функции на ставите, тяхното подуване, повишаване на телесната температура на детето. Всички тези признаци на хемофилия трябва да привлекат вниманието на родителите.

Хемофилия при мъжете

Хемофилията при мъжете няма никакви отличителни черти в сравнение с хода на заболяването при деца и жени. Освен това, тъй като мъжете страдат от хемофилия в преобладаващото мнозинство от случаите, всички характеристики на патологията са проучени специално по отношение на силния пол..

Хемофилия при жените

Хемофилията при жените е практически казуистика, тъй като за това трябва да има невероятна комбинация от обстоятелства. Понастоящем има само 60 случая на хемофилия при жените в цял свят..

И така, една жена може да има хемофилия само ако бащата с хемофилия и майката - носител на гена на болестта - се оженят. Вероятността да имате дъщеря с хемофилия от такъв съюз е изключително ниска, но все още съществува. Следователно, ако плодът оцелее, ще се роди момиче с хемофилия..

Вторият вариант на появата на хемофилия при жената е генна мутация, настъпила след нейното раждане, в резултат на което се появи дефицит на съсирващи фактори в кръвта. Именно тази мутация се случи при кралица Виктория, която разви хемофилия не по наследство от родителите си, а де Ново.

Жените с хемофилия имат същите симптоми като мъжете, така че по полов път ходът на заболяването е абсолютно еднакъв..

Признаци на хемофилия

Клиниката по хемофилия е образуването на кръвоизливи в различни органи и тъкани. Видът на кървенето е хематом, което означава, че кървенето е голямо, болезнено и забавено.

Кръвоизливът може да се образува 1-4 часа след травматично излагане. Първо реагират съдовете (спазъм) и тромбоцитите (клетките на кръвосъсирването). А кръвоносните съдове и кръвните клетки не страдат от хемофилия, тяхната функция не е нарушена, така че в началото кървенето спира. Но след това, когато дойде ред на образуването на плътен тромб и окончателното спиране на кървенето, дефектната плазмена връзка на системата за кръвосъсирване влиза в процеса (плазмата съдържа дефектни фактори на коагулацията) и кървенето се възобновява.

Така се формират всички от следващите патологични състояния, присъщи на хемофилия..

Хематоми с различна локализация

Най-честата (до 85-100% от пациентите) проява на хемофилия при деца е хематомите на меките тъкани, които се появяват спонтанно или с малко излагане. Силата на удара и размерът на последващия хематом често са несравними с погледа на непознат. Хематомите в тъканите могат да бъдат усложнени от нагряване и компресия на съседни тъкани.

Хематомите могат да се появят в кожата, мускулите, да се разпространят в подкожната мастна тъкан.

Хематурия

Хематурия е отделянето на кръв в урината, страшен симптом, който показва нарушена бъбречна функция или увреждане на уретера, пикочния мехур и уретрата (уретрата). Ако има тенденция към образуване на камъни, тогава е необходимо редовно да се наблюдава от уролог, за да се предотврати образуването на камъни и травма на лигавиците..

Хематурията е по-често при деца над 5-годишна възраст. Провокиращ фактор може да бъде и нараняване на лумбалната област, синини, които няма да навредят на здраво дете, тук могат да станат фатални..

Хемартроза

Хемартрозата е кръвоизлив в ставите, който се наблюдава по-често при деца с хемофилия на възраст от 1 до 8 години. Засягат се големи стави, особено коленни и лакътни, по-рядко тазобедрени и раменни стави..

  • Острата хемартроза е първо възникващо състояние с бурна клиника.
  • Честа е повтарящата се хемартроза, повтарящи се кръвоизливи в същата става.

Честотата и локализацията на ставните кръвоизливи зависи от тежестта на хемофилия и вида на физическата активност:

  • С бързото бягане и скачане могат да се образуват симетрични хематоми в правилата за коляното.
  • Ако паднете от двете страни - хемартроза от съответната страна.
  • При натоварване на колана на горните крайници (издърпване, окачване, лицеви опори и други видове дейности, свързани с работата на ръцете и раменете), чести са кръвоизливите в лакътните и раменните стави, малките стави на ръцете. Засегнатата става се увеличава в обем, има подуване, болезненост при усещане и движение.

Хемартрозата без лечение, особено повтарящи се, може да бъде усложнена от нагнояване на съдържанието на ставната капсула, както и от организацията (дегенерация в белези) и образуването на анкилоза (твърда фиксирана става).

Хеморагичен екзантем

Хеморагичният екзантем е обрив с различни размери и тежест, който се появява върху кожата спонтанно или с механично действие. Често въздействието е минимално, като измерване на кръвното налягане или следи от ластик върху дрехите и бельото.

В зависимост от тежестта на заболяването, обривът може да изчезне сам по себе си, при спазване на щадящ режим и липса на травма, или да се разпространи и да се превърне в хематоми на меките тъкани.

Повишено кървене по време на интервенции

За деца с хемофилия всякакви външни инвазивни интервенции са опасни. Инвазивни интервенции са тези, при които се предполага пункция, разрез или друго нарушение на целостта на тъканите: инжекции (интрамускулни, интра- и подкожни, интраартикуларни в редки случаи), операции, екстракция на зъби, тестове за алергична скарификация и дори вземане на кръв за анализ от пръст.

Мозъчен кръвоизлив

Мозъчен кръвоизлив или хеморагичен инсулт е сериозно състояние с разочароваща прогноза, понякога първата проява на хемофилия в ранна детска възраст, особено при наличие на нараняване на главата (падане от леглото и др.). Координацията на движенията е нарушена, характерни са парализа и пареза (непълна парализа, когато крайникът се движи, но изключително муден и некоординиран), нарушение на спонтанно дишане, преглъщане, развитие на кома.

Стомашно-чревно кървене

В случай на тежко протичане на хемоглобин и изразена недостатъчност на коагулационните фактори (по-често с комбиниран дефицит на VIII и IX фактори), следи от кръв могат да се видят още при първата регургитация след хранене на бебето. Прекомерно твърдата храна, децата, поглъщащи малки предмети (особено тези с остри ръбове или издатини), могат да наранят лигавицата на стомашно-чревния тракт.

Като правило, ако се открие прясна кръв в повръщаното или по време на регургитация, тогава трябва да се търси увреждане на лигавицата на хранопровода. Ако повръщаното изглежда като "утайка от кафе", тогава източникът на кървене е в стомаха, кръвта успя да реагира със солна киселина и се образува хематин със солна киселина, който има характерна форма.

В случай на източник на кървене в стомаха, може да има и черен, по-често течен, катранен стол, наречен мелена. При наличие на прясна кръв в изпражненията на детето може да се подозира кървене от най-ниските части на червата - ректума и сигмоидното дебело черво.

Комбинирани клинични синдроми

Гените, кодиращи развитието на цветна слепота и хемофилия, са разположени в X хромозомата на много близко разстояние, така че често има случаи на тяхното съвместно наследяване. При раждането на дъщеря болестта не се развива в клинична форма, но в 50% от случаите дъщерята става носител на патологичен ген.

Момче, родено в брак между далтонизъм и здрава жена, има 50% вероятност да бъде далтонист, но ако майката е носител на дефектния ген, а бащата е болен (далтонизъм или далтонизъм заедно с хемофилия), тогава раждането на болно момче е 75%. [adsen]

Диагностика

В диагностиката на заболяването трябва да участват специалисти от различни профили: неонатолози в родилното отделение, педиатри, терапевти, хематолози и генетици. Когато се появят неясни симптоми или усложнения, се включват консултации на гастроентеролог, невролог, ортопед, хирург, УНГ лекар и други специалисти.

Признаците, открити при новородено, трябва да бъдат потвърдени чрез лабораторни изследвания на коагулацията.

Определете променените показатели на коагулограмата:

  • време на съсирване и прекалифициране;
  • тромбиново време;
  • активирано частично тромбопластиново време (APTT);
  • провеждат се специфични тестове за тромбинов потенциал, протромбиново време.

Диагностиката включва изучаване:

  • тромбоеластограма;
  • генетичен анализ за нивото на D-димера.

Намаляването на нивото на показателите до половината от нормата или повече има диагностична стойност.

Хемартрозата трябва да се изследва с помощта на рентгенова снимка. Хематомите със съмнение за ретроперитонеална локализация или вътре в паренхимните органи изискват ултразвуково изследване. Анализът на урината и ултразвук се правят за откриване на бъбречни заболявания и увреждания.

Лечение на хемофилия

Група генетици успяха да излекуват лабораторни мишки от хемофилия с помощта на генна терапия. Учените са използвали адено-свързани вируси (AAV) за лечение.

Принципът на лечение на хемофилия е да се изреже мутиралата ДНК последователност, като се използва ензим, носен от AAV, и след това да се вмъкне здрав ген на това място от втория AAV вирус. Коагулиращият фактор IX се кодира от гена F9. Ако F9 последователността бъде коригирана, факторът на съсирването ще започне да се произвежда в черния дроб, както при здрав индивид..

След генна терапия при мишки нивото на фактора в кръвта се повишава до нормалното. За 8 месеца не са установени странични ефекти.

Лечението се извършва по време на кървене:

  1. хемофилия А - преливане на прясна плазма, антихемофилна плазма, криопреципитат;
  2. хемофилия В - прясно замразена донорна плазма, концентрат на съсирващия фактор;
  3. хемофилия С - прясно замразена суха плазма.

След това се извършва симптоматична терапия..

Предотвратяване

Причините за хемофилия са такива, че не могат да се вземат мерки за тяхното избягване. Следователно превантивните мерки се състоят в посещение на жена по време на бременност в медицински генетичен център за определяне на гена на хемофилия в Х хромозомата.

Ако диагнозата вече е поставена, тогава е необходимо да се разбере какъв вид заболяване е, за да се знае как да се държи:

  1. Задължително е да се регистрирате в диспансер, да се придържате към здравословен начин на живот, да избягвате физически натоварвания и наранявания.
  2. Плуването, физиотерапевтичните упражнения могат да имат положителен ефект върху тялото.

Диспансерът е регистриран в детска възраст. Дете с тази диагноза е освободено от ваксинации и физическо възпитание поради опасност от нараняване. Но физическата активност в живота на пациента не трябва да отсъства. Те са от съществено значение за нормалното функциониране на организма. Няма специални хранителни изисквания за дете с хемофилия.

При настинки не трябва да се дава аспирин, тъй като той разрежда кръвта и може да причини кървене. Също така не трябва да поставяте консерви, тъй като те могат да причинят кървене в белите дробове. Можете да използвате отвара от риган и лагочилус. Семейството на пациента също трябва да знае какво е хемофилия и да бъде обучено как да предоставя медицинска помощ при поява на кървене. На някои пациенти се инжектира концентрат на фактор на кръвосъсирването на всеки три месеца.

Общество за хемофилия

В много страни по света, по-специално в Русия, са създадени специални общества за пациенти с хемофилия. Тези организации обединяват пациенти с хемофилия, членове на техните семейства, медицински специалисти, учени, изучаващи тази патология, и просто хора, които искат да окажат каквато и да е помощ на пациенти с хемофилия. В интернет има уебсайтове на тези общности, където всеки може да намери подробна информация за това какво е хемофилия, да се запознае с правни материали по този въпрос, да общува на форума с хора, страдащи от тази патология, да обменя опит, да поиска съвет, ако е необходимо, да получи морална подкрепа.

Освен това сайтовете обикновено съдържат списък с връзки към вътрешни и чуждестранни ресурси - фондации, организации, информационни сайтове - с подобни теми, които дават възможност на посетителя да се запознае изчерпателно с проблема с хемофилията или да се запознае с хора, страдащи от тази патология, живеещи в неговия регион. Създателите на такива общности организират специални конференции, "училища" за пациенти, всякакви социални събития, в които всеки с хемофилия може да участва.

Ето защо, ако вие, вашият роднина или приятел страдате от хемофилия, препоръчваме ви да станете член на такова общество: там със сигурност ще намерите подкрепа и помощ в борбата срещу такова сериозно заболяване..

Какво е хемофилия? (симптоми, диагноза, лечение)

Най-ранните споменавания за него се срещат в Талмуда. През XII век се появява първото описание на проявите на болестта в няколко семейства, направено от Абу ал Касим, лекар, който е служил в двора на един от арабските владетели на Испания.

Някои от потомците на кралица Виктория са страдали от това заболяване, включително нейният правнук Алексей Романов, син на Николай II..

„Болест на царете“ - така историята кръсти тази болест. Днес го познаваме като хемофилия. Доцентът на катедрата по хематология и клетъчни технологии, старши изследовател, ръководител на групата за изследване на хемостазата към катедрата за оптимизиране на лечението на хематологични заболявания на Н.И. Дмитрий Рогачев, доктор на медицинските науки Жарков Павел Александрович.

- Павел Александрович, какъв вид заболяване е хемофилия и какви симптоми се проявява това заболяване??

Хемофилията в повечето случаи е наследствено човешко заболяване, проявяващо се в нарушение на способността на кръвта да се съсирва.

Хемофилията е свързана с дефицит на един от протеините на кръвосъсирващата система (коагулационен фактор). Поради липсата на този фактор е по-трудно за човешкото тяло да образува пълноценен кръвен съсирек и да спре кървенето. Ето защо хората с хемофилия могат да получат по-продължително кървене с минимална травма - например вземане на кръв, изрязване, абразия, екстракция на зъби.

В почти всички човешки органи и тъкани има кръвоносни съдове. В случай на нараняване и разкъсване на съд, кръвта изтича и за да се спре, трябва да се стартира сложна система за коагулация на кръвта. В резултат на това се образува кръвен съсирек, който подобно на запушалка затваря повредата.

Ако при здраво дете без хемофилия със синина се развие малка „синина“ и системата за коагулация работи бързо, то при дете с хемофилия такава, дори незначителна, травма може да доведе до образуването на по-голяма „синина“ и дори хематом, при който кръвта се натрупва в тъканта... Такова кървене и кръвоизлив може да се случи почти навсякъде в човешкото тяло, най-опасното от които е кървенето във вътрешните органи или мозъка. Пациентите с хемофилия също се характеризират с кървене в ставната кухина, водещо до хемартроза и последваща дисфункция на ставите, както и кръвоизливи в мускулите, което може да доведе до последващото им скъсяване, намаляване и дисфункция.

- Къде човек има гена на хемофилия??

Генът на хемофилията, независимо от формата на заболяването (А или В), се намира върху Х хромозомата, която при мъжете е в едно копие, а при жените - в две.

- Днес колко пациенти с хемофилия в Русия и по света?

В света има повече от 400 000 пациенти с хемофилия и броят им постепенно се увеличава. В Русия, според Министерството на здравеопазването, към февруари 2017 г. са регистрирани над 8 000 пациенти с хемофилия.

- Защо само мъжете страдат от хемофилия?

Това не е напълно вярно - в много редки случаи жените също могат да страдат от хемофилия. Това се отнася, когато жената развие инхибитор на коагулационни фактори VIII (хемофилия А) или IX (хемофилия В). Освен това има различни генетични аномалии, когато една от Х хромозомите е „изключена“ или стане неактивна. В този случай жената трябва да е носител на мутация в гена VIII или IX на коагулационния фактор. Това обаче е изключително рядко..

- Носителят на гена за хемофилия със сигурност ще роди болно дете?

Напълно по желание. Генетиката е деликатно нещо, но ако обяснението е съвсем просто, тогава жена носител има вероятност да роди болно момче от здрав баща в 50% от случаите, а в 50% от случаите - момиче носител от здрав баща.

- Как се диагностицира хемофилия??

Най-важната и вероятно основната посока на диагностика на хемофилия днес е коагулологично изследване или, ако е по-просто, изследване на това как се съсирва кръвта. На първия етап се провежда общо проучване (скрининг коагулограма) и по този начин се определя дали има нарушение на функцията на коагулационните протеини. След това, в зависимост от откритото нарушение (в случай на хемофилия, активираното частично тромбопластиново време ще се удължи), се определят факторите на кръвосъсирването.

Напоследък генетичната диагностика също се развива активно - това е важно, защото вече има доказателства, че някои мутации крият риск от развитие на инхибитор - антитела или, по-просто, "алергии" към собствения и въведен коагулационен фактор. В резултат на тази "алергия" терапията с фактор концентрат става неефективна и става много по-трудно да се контролира кървенето..

- Хемофилията може да възникне спонтанно или фактът, че детето е болно, е ясен от момента на раждането на бебето?

Всичко зависи от тежестта на заболяването. Ако заболяването е тежко и активността на съсирващия фактор е изключително ниска, тогава първите признаци на хемофилия могат да се видят веднага след раждането. Въпреки това, в редица случаи (особено с умерено или леко протичане) хемофилията се открива много по-късно и дори в юношеството. Има и придобита хемофилия, която накратко описах по-рано..

- Павел Александрович, моля, разкажете ни за основните проблеми на пациентите с хемофилия.

Както при всяко хронично заболяване и тук има проблеми. Разбира се, има много по-малко от тях, отколкото бяха, да речем, преди 15-20 години. Ситуацията с пациентите с хемофилия в Русия се промени коренно с въвеждането на терапия с фактор концентрат. Оттогава първо стана възможно бързо и ефективно спиране на кървенето, а след това и предотвратяване на кървенето. Всеруското общество на пациентите с хемофилия изигра огромна роля в това. С тяхна помощ хемофилията беше включена в списъка на „7 нозологии“ и на пациентите беше осигурено достатъчно количество фактор концентрат, включително за профилактика..

Отидете на уебсайта на Всеруското общество на хемофилията

След осигуряването на лекарства обаче проблемите на пациентите не свършиха..

Първо, всеки пациент с хемофилия, особено тежка хемофилия, остава в риск от развитие на инхибитор. Това затруднява контрола на кървенето..

На второ място, остават редица медицински проблеми - на първо място, това е качеството на превантивните медицински прегледи. А децата с хемофилия трябва да са най-здрави. Това е необходимо, за да се създадат минимум условия за евентуално кървене. Грижа за устната кухина, здраве на стомашно-чревния тракт, опорно-двигателния апарат. Списъкът продължава и продължава.

Трето, остава цял куп социални проблеми. Децата с хемофилия често изпитват трудности при влизане в детска градина, посещение на училище и спортни клубове. И четвърто, разбира се, много зависи от семейството и околната среда, защото "болестта", в много отношения, е в главите ни. Ако родителите виждат детето си като човек с дълбоки увреждания, то то ще израства със съответната психология..

- Съвременната медицина се е научила успешно да лекува хемофилия?

Научих. И лекувайте и, очевидно, дори лекувайте. По последната точка вече има доказателства за успешното използване на генетична терапия, т.е. лекуват хемофилия В и дори А. Тези лекарства все още се тестват и не са регистрирани за рутинна употреба при пациенти. Може би на първия етап 2-4 инжекции годишно частично или напълно ще възстановят факторния дефицит. Тази терапия обаче не е за всеки, за съжаление. Изчакай и виж.

- Какво можете да кажете за прогнозата на живота с хемофилия?

Благоприятен. Пациентите с хемофилия в развитите страни живеят толкова дълго, колкото и пациентите без нея.

- Където у нас пациентите с хемофилия могат да получат качествено лечение?

Въпросът не е изцяло етичен. Ще бъде жалко, ако в списъка забравя да спомена някого.

- Какви правила трябва да спазват пациентите с хемофилия, за да подобрят качеството си на живот?

Няма да навлизам дълбоко в медицинската страна на въпроса - пациентите с хемофилия са снабдени с лекарства. Повтарям: такъв пациент трябва да бъде практически абсолютно здрав човек, както физически, така и психически. Трябва да се подлагате на редовни медицински прегледи, да се занимавате с физическо възпитание (култура, а не спорт), да се движите повече. Превантивното лечение позволява това да се направи успешно. Трябва да можете да слушате и да чувате, да бъдете активни и да не търсите виновните. Сега има всички средства за пациента с хемофилия да живее достойно и качеството на живота му съответства на здравия човек. Провеждат се училища, пациентски срещи, дискусии, съвместни събития. Хората с хемофилия споделят своя опит, опознават се, помагат си. Основното нещо е да не бъдете сами с болестта..

Жарков Павел Александрович

Завършил Педиатричния факултет на Руския държавен медицински университет (Москва) 2007 г..

През 2007-2009 г. завършва резиденцията си по педиатрия в Изследователския институт по детска хематология, онкология и имунология (Москва).

През 2013 г. завършва следдипломно обучение със специалност „Педиатрия / хематология“. Той защити докторската си дисертация с присъждането на научната степен кандидат на медицинските науки.

През 2016 г. завършва докторантура по специалността „Хематология / педиатрия“ 2016г.

В момента той заема длъжността хематолог в консултативния отдел на FSBI NMITs DGOI им. Дмитрий Рогачев.

Той е старши изследовател, ръководител на групата за изследване на хемостазата в Катедрата за оптимизация на лечението на хематологични заболявания на Н.Н. Дмитрий Рогачев.

Доцент на катедрата по хематология и клетъчни технологии на Н.И. Дмитрий Рогачев.

Хемофилия

Какво е хемофилия?

Хемофилията не е само едно медицинско състояние, а едно от групата наследствени нарушения на кървенето, които причиняват необичайно или прекомерно кървене и лошо съсирване на кръвта. Терминът най-често се използва за обозначаване на две специфични състояния, известни като хемофилия А и хемофилия В, които ще бъдат в центъра на вниманието на тази статия. Хемофилия А и В се различават по специфичен ген, който мутира и кодира дефектен съсирващ фактор (протеин) при всяко заболяване. Хемофилия С (дефицит на фактор XI) е рядкост, но ефектът му върху съсирването е много по-слабо изразен, отколкото при А или В.

Хемофилия А и В се наследяват по Х-свързан рецесивен генетичен модел и следователно са много по-чести при мъжете. Този тип наследяване означава, че даден ген в Х хромозомата се експресира само когато няма нормален ген. Например, едно момче има само една Х хромозома, така че дефектният ген ще бъде върху единствената му Х хромозома. Хемофилията е най-често срещаното Х-свързано генетично заболяване.

Макар и много по-рядко, едно момиче може да има и хемофилия, но трябва да има дефектен ген и на двете си Х хромозоми, или един ген на хемофилия плюс загубено или дефектно копие на втората Х хромозома, която трябва да носи нормални гени. Ако едно момиче има едно копие на дефектен ген на една от своите Х хромозоми и нормална втора Х хромозома, тя няма хемофилия, но се казва, че е хетерозиготна за хемофилия (т.е. е носител). Нейните мъжки деца имат 50% шанс да наследят един мутант X ген и по този начин имат 50% шанс да наследят хемофилия от майка носител.

Хемофилия А се среща при около 1 на всеки 5000 живородени деца. Хемофилия А и В се среща във всички расови групи. Хемофилия А е около четири пъти по-честа от хемофилия В. В се среща при около 1 на 20-30 000 живородени.

Хемофилията се нарича кралска болест, тъй като кралица Виктория, кралица на Англия от 1837 до 1901 г., е носител на болестта. Дъщерите й предадоха мутиралия ген на членове на кралските семейства на Германия, Испания и Русия. Александра, внучка на кралица Виктория, която стана царица на Русия в началото на 20-ти век, когато се омъжи за цар Николай II, беше носител. Техният син, царевич Алексей, страдал от хемофилия.

Какво причинява хемофилия?

Както бе споменато по-горе, хемофилията се причинява от генетична мутация. Мутациите включват гени, които кодират протеини, необходими в процеса на съсирване на кръвта. Симптомите на кървене се появяват поради нарушение на кървенето.

Процесът на съсирване на кръвта включва редица сложни механизми, включващи 13 различни протеина, класически наречени фактори от I до XIII и написани с римски цифри. Ако лигавицата на кръвоносните съдове е повредена, тромбоцитите (кръвните елементи) се събират в увредената област, за да образуват първоначална запушалка. Тези активирани тромбоцити освобождават химикали, които задействат каскадата на съсирването, като активират серия от 13 протеина, известни като фактори на съсирването. В крайна сметка се образува фибрин, протеин, който омрежва себе си, за да образува мрежа, която изгражда окончателния кръвен съсирек. Протеинът, свързан с хемофилия тип А, е фактор VIII (фактор 8), а с хемофилия тип B е фактор IX (фактор 9).

Хемофилия А се причинява от мутация в гена на фактор VIII, така че има дефицит на този фактор на съсирването. Хемофилия В (наричана още Коледна болест) е резултат от дефицит на фактор IX поради мутация в съответния ген.

Състояние, наречено хемофилия С, включва дефицит на фактор на съсирване XI. Това състояние е много по-рядко от хемофилия А и В и обикновено води до леки симптоми. Той също не се наследява по X-модел и засяга двата пола..

Хемофилия А е по-често срещана от хемофилия В. Около 80% от хората с хемофилия имат хемофилия тип А. Хемофилия тип В се среща при около 1 на всеки 20 000–30 000 души. Подгрупа от хора с хемофилия В има така наречения лайденски фенотип, характеризиращ се с тежка хемофилия в детска възраст, която се подобрява през пубертета.

Симптоми и признаци

Заболяването може да варира по тежест в зависимост от конкретния тип мутация (генетичен дефект). Степента на симптомите зависи от нивото на засегнатия фактор на съсирването. Тежкото заболяване се определя като факторна активност

Хемофилия

Хемофилията е наследствена патология на хемостатичната система, която се основава на намаляване или нарушаване на синтеза на VIII, IX или XI фактори на кръвосъсирването. Специфична проява на хемофилия е склонността на пациента към различни кръвоизливи: хемартроза, интрамускулни и ретроперитонеални хематоми, хематурия, стомашно-чревно кървене, продължително кървене по време на операции и травми и др. При диагностициране на хемофилия, генетично консултиране, определяне нивото на активност на факторите на коагулация, ДНК изследвания, анализ на коагулограма. Лечението на хемофилия включва заместваща терапия: трансфузия на хемоконцентрати с коагулационни фактори VIII или IX, прясно замразена плазма, антихемофилен глобулин и др..

  • Причини за хемофилия
  • Класификация на хемофилия
  • Симптоми на хемофилия
  • Диагностика на хемофилия
  • Лечение на хемофилия
  • Прогноза и профилактика на хемофилия
  • Цени на лечение

Главна информация

Хемофилията е заболяване от групата на наследствените коагулопатии, причинено от дефицит на плазмени фактори на коагулация и характеризиращо се с повишена склонност към кръвоизливи. Разпространението на хемофилия А и В е 1 на 10 000-50 000 мъже. Най-често началото на заболяването се случва в ранна детска възраст, поради което хемофилията при дете е спешен проблем в педиатрията и детската хематология. Освен хемофилия, децата имат и други наследствени хеморагични диатези: хеморагична телеангиектазия, тромбоцитопатия, болест на Glanzmann и др..

Причини за хемофилия

Гените, които причиняват развитието на хемофилия, са свързани с половата Х хромозома, така че болестта се наследява по рецесивен начин по женската линия. Наследствената хемофилия засяга почти изключително мъжете. Жените са проводници (проводници, носители) на гена за хемофилия, предавайки болестта на някои от синовете си.

Здравият мъжки и женски диригент е еднакво вероятно да има както болни, така и здрави синове. От брак на мъж с хемофилия със здрава жена се раждат здрави синове или дъщери-кондуктори. Описани единични случаи на хемофилия при момичета, родени от майка носител и баща с хемофилия.

Вродената хемофилия се среща при почти 70% от пациентите. В този случай формата и тежестта на хемофилия се предава по наследство. Около 30% от наблюденията са в спорадични форми на хемофилия, свързани с мутация в локуса, кодираща синтеза на плазмени фактори на коагулация на Х хромозомата. В бъдеще тази спонтанна форма на хемофилия става наследствена..

Съсирването на кръвта или хемостазата е най-важната защитна реакция на тялото. Активирането на системата за хемостаза настъпва в случай на съдови увреждания и поява на кървене. Съсирването на кръвта се осигурява от тромбоцити и специални вещества - плазмени фактори. При дефицит на един или друг коагулационен фактор навременната и адекватна хемостаза става невъзможна. При хемофилия, поради дефицит на VIII, IX или други фактори, се нарушава първата фаза на кръвосъсирването - образуването на тромбопластин. Това увеличава времето на коагулация на кръвта; понякога кървенето не спира за няколко часа.

Класификация на хемофилия

В зависимост от дефицита на един или друг фактор на съсирването на кръвта, хемофилия А (класическа), В (Коледна болест), С и др..

  • Класическата хемофилия представлява преобладаващото мнозинство (около 85%) от случаите на синдрома и е свързана с дефицит на коагулационен фактор VIII (антихемофилен глобулин), което води до нарушаване на образуването на активна тромбокиназа.
  • При хемофилия В, която представлява 13% от случаите на заболяването, липсва фактор IX (плазмен компонент на тромбопластин, коледен фактор), който също участва в образуването на активна тромбокиназа във фаза I на кръвосъсирването.
  • Хемофилия С се среща с честота 1-2% и се причинява от дефицит на фактор XI на кръвосъсирването (предшественик на тромбопластин). Останалите видове хемофилия представляват по-малко от 0,5% от случаите; в същото време може да има дефицит на различни плазмени фактори: V (парахемофилия), VII (хипопроконвертинемия), X (болест на Стюарт-Проуер) и др..

Тежестта на клиничния ход на хемофилия зависи от степента на недостатъчност на коагулационната активност на факторите на коагулацията на плазмата.

  • При тежка хемофилия нивото на липсващия фактор е до 1%, което е придружено от развитието на тежък хеморагичен синдром още в ранна детска възраст. Дете с тежка хемофилия има чести спонтанни и посттравматични кръвоизливи в мускулите, ставите и вътрешните органи. Веднага след раждането на дете могат да се открият кефалогематоми, продължително кървене от пъпната връв; по-късно - продължително кървене, свързано с никнене и промяна на млечните зъби.
  • При умерена степен на хемофилия при дете нивото на плазмения фактор е 1-5%. Болестта се развива в предучилищна възраст; хеморагичният синдром е умерено изразен, има кръвоизливи в мускулите и ставите, хематурия. Обострянията се случват 2-3 пъти годишно.
  • Леката хемофилия се характеризира с ниво на фактор над 5%. Началото на заболяването се случва в училищна възраст, често във връзка с наранявания или операции. По-рядко и по-рядко кървене.

Симптоми на хемофилия

При новородени, признаци на хемофилия могат да бъдат продължително кървене от пъпа, подкожни хематоми, цефалогематоми. Кървенето при деца от първата година от живота може да бъде свързано с никнене на зъби, хирургични интервенции (разрез на френума на езика, циркумцизия). Острите ръбове на млечните зъби могат да причинят ухапване по езика, устните, бузите и кървене от лигавиците на устата. Въпреки това, хемофилията рядко дебютира в ранна детска възраст поради факта, че кърмата съдържа достатъчно количество активна тромбокиназа..

Вероятността от поява на ПТСР се увеличава значително, когато дете с хемофилия започне да става и да ходи. За деца след една година са характерни кървене от носа, подкожни и междумускулни хематоми, кръвоизливи в големи стави. Обостряния на хеморагичната диатеза се появяват след предишни инфекции (ARVI, варицела, рубеола, морбили, грип и др.) Поради нарушена съдова пропускливост. В този случай често се случват спонтанни диапедични кръвоизливи. Поради упорито и продължително кървене, децата с хемофилия имат анемия с различна тежест.

По отношение на намаляващата честота кръвоизливите при хемофилия се разпределят както следва: хемартроза (70-80%), хематоми (10-20%), хематурия (14-20%), стомашно-чревно кървене (8%), кръвоизливи в централната нервна система (5%) ).

Хемартрозата е най-честата и специфична проява на хемофилия. Първите вътреставни кръвоизливи при деца с хемофилия се появяват на възраст от 1-8 години след натъртвания, травми или спонтанно. При хемартроза се изразява синдром на болка, има увеличение на обема на ставата, хиперемия и хипертермия на кожата над нея. Повтарящата се хемартроза води до развитие на хроничен синовит, деформиращ остеоартрит и контрактури. Деформирането на остеоартрит води до нарушаване на динамиката на опорно-двигателния апарат като цяло (изкривяване на гръбначния стълб и таза, загуба на мускули, остеопороза, халюкс валгус и др.) И до настъпване на увреждане още в детска възраст.

При хемофилия често се появяват кръвоизливи в меките тъкани - подкожната тъкан и мускулите. При децата се откриват постоянни натъртвания по багажника и крайниците и често се появяват дълбоки междумускулни хематоми. Такива хематоми са склонни към разпространение, тъй като изтичащата кръв не се съсирва и, прониквайки по фасцията, прониква в тъканите. Големите и напрегнати хематоми могат да компресират големи артерии и периферни нервни стволове, причинявайки силна болка, парализа, мускулна атрофия или гангрена.

Доста често хемофилията причинява кървене от венците, носа, бъбреците и стомашно-чревния тракт. Кървенето може да бъде инициирано от всякакви медицински манипулации (интрамускулно инжектиране, екстракция на зъби, тонзилектомия и др.). Кървенето от фаринкса и назофаринкса е изключително опасно за дете с хемофилия, тъй като може да доведе до запушване на дихателните пътища и да изисква спешна трахеостомия. Кръвоизливите в менингите и мозъка водят до сериозно увреждане на централната нервна система или смърт.

Хематурия при хемофилия може да възникне спонтанно или в резултат на наранявания на лумбалната област. В същото време се отбелязват дизурични явления, с образуване на кръвни съсиреци в пикочните пътища - атаки на бъбречна колика. Пациентите с хемофилия често имат пиелектаза, хидронефроза, пиелонефрит..

Стомашно-чревно кървене при пациенти с хемофилия може да бъде свързано с прием на НСПВС и други лекарства, с обостряне на латентния ход на стомашна язва и дванадесетопръстника, ерозивен гастрит, хемороиди. При кръвоизливи в мезентериума и оментума се развива картина на остър корем, изискващ диференциална диагноза с остър апендицит, чревна обструкция и др..

Характерен признак на хемофилия е забавеният характер на кървенето, който обикновено не се развива веднага след нараняване, а след известно време, понякога след 6-12 часа или повече..

Диагностика на хемофилия

Хемофилията се диагностицира с участието на редица специалисти: неонатолог, педиатър, генетик, хематолог. Ако детето има съпътстваща патология или усложнения на основното заболяване, се провеждат консултации с детски гастроентеролог, детски травматолог-ортопед, детски отоларинголог, детски невролог и др..

Семейните двойки, които са изложени на риск да имат дете с хемофилия, трябва да преминат през медицинско генетично консултиране на етапа на планиране на бременността. Анализът на генеалогичните данни и молекулярно-генетичните изследвания позволява да се идентифицира пренасянето на дефектен ген. Възможно е да се извърши пренатална диагностика на хемофилия, като се използва хорионна биопсия или амниоцентеза и ДНК анализ на клетъчен материал.

След раждането на бебето диагнозата хемофилия се потвърждава от лабораторни тестове за хемостаза. Основните промени в индексите на коагулограмата при хемофилия са представени от увеличаване на времето за коагулация на кръвта, APTT, тромбиново време, INR, време за рекалцификация; намаляване на PTI и др. Решаващо значение при диагностицирането на формата на хемофилия принадлежи на определянето на намаляването на прокоагулантната активност на един от факторите на коагулация под 50%.

При хемартроза дете с хемофилия се подлага на рентгенова снимка на ставите; за вътрешно кървене и ретроперитонеални хематоми - ехография на коремната кухина и ретроперитонеалното пространство; с хематурия - общ анализ на урината и ултразвук на бъбреците и др..

Лечение на хемофилия

При хемофилия пълното излекуване на заболяването е невъзможно, поради което основата на лечението е хемостатична заместителна терапия с концентрати VIII и IX на факторите на кръвосъсирването. Необходимата доза концентрат се определя от тежестта на хемофилията, тежестта и вида на кървенето.

При лечението на хемофилия има две насоки - превантивна и „при поискване“, през периода на прояви на хеморагичен синдром. Профилактично приложение на концентрати на фактор за съсирване на кръвта е показано при пациенти с тежка хемофилия и се извършва 2-3 пъти седмично, за да се предотврати развитието на хемофилна артропатия и други кръвоизливи. С развитието на хеморагичен синдром са необходими многократни трансфузии на лекарството. Освен това се използват прясно замразена плазма, еритромаса, хемостатици. Всички инвазивни интервенции при пациенти с хемофилия (зашиване, екстракция на зъби, всякакви операции) се извършват под прикритието на хемостатична терапия.

При леки външни кръвоизливи (порязвания, кървене от носната кухина и устата) може да се използва хемостатична гъба, поставяне на превръзка под налягане и третиране на раната с тромбин. При неусложнен кръвоизлив детето се нуждае от пълноценна почивка, студ, обездвижване на болната става с гипсова отливка, по-късно - UHF, електрофореза, ЛФК, лек масаж. За пациенти с хемофилия се препоръчва диета, обогатена с витамини А, В, С, D, калциеви и фосфорни соли.

Прогноза и профилактика на хемофилия

Дългосрочната заместителна терапия води до изоимунизация, образуване на антитела, които блокират прокоагулантната активност на въведените фактори, и неефективността на хемостатичната терапия при обичайни дози. В такива случаи пациент с хемофилия се подлага на плазмафереза ​​и се предписват имуносупресори. Тъй като пациентите с хемофилия претърпяват често преливане на кръвни съставки, не е изключен рискът от инфекция с ХИВ, хепатит В, С и D, херпес, цитомегалия..

Леката хемофилия не влияе върху продължителността на живота; при тежка хемофилия прогнозата се влошава при масивно кървене, причинено от операции, травма.

Превенцията включва медицинско и генетично консултиране на семейни двойки с фамилна анамнеза за хемофилия. Децата с хемофилия трябва винаги да имат със себе си специален паспорт, който посочва вида на заболяването, кръвната група и Rh-принадлежността. Показан им е защитен режим, предотвратяване на наранявания; диспансерно наблюдение на педиатър, хематолог, детски зъболекар и други специалисти; наблюдение в специализиран хемофилен център.